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Sur le marché en pleine expansion de la douleur de l'Inde, les pharmaciens des États-Unis restent pour gagner

Cette histoire est la première dans une suite en deux parties. Venez demain : « Dans les taudis de l'Inde, pièce de calmants de routine quotidienne. »

La douleur, comme la mort, est un phénomène universel.

La grimace aigre sur la face de la femme, enregistrant ses plaintes corporelles à M.G.P. Dureja dans son bureau est de Delhi, serait identifiée n'importe où. Épaulements Slouched, front pincé. Il s'est usé un kurta noir svelte et a moulé un regard désapprobateur à la médecin-dans-formation de cinq douleurs s'est blotti derrière Dureja, fondateur de centre de management de douleur de Delhi et un de médecins pilotes de la douleur de l'Inde.

Les cinq stagiaires, participants au programme acclamé de camaraderie de la douleur du centre, ont enregistré la consultation de la femme sur leurs smartphones, désireux de voir que le docteur célèbre de la douleur de l'Inde effectuent son travail. Après leurs camaraderies, ils renverront à la maison, à Chennai, le Cachemire, Ràjasthàn, disponible pour modifier des carrières dans l'industrie éclatante de la douleur de l'Inde.

La femme avait été sous les soins de Dureja depuis quelque temps ; il l'a diagnostiquée avec la fibromyalgie, un trouble neurologique continuel d'origine mystérieuse qui entraîne la douleur dans tout le fuselage. Mais le régime du paracétamol et du tramadol, un analgésique d'opioid, ne fonctionnait pas et il était au delà de fatigué. Il a voulu plus de relief.

Les Indiens une fois que la pensée du soulagement de la douleur comme indulgence de l'ouest, Dureja indiquait après la femme ont quitté son bureau puisant ses ordonnances neuves. La vieille façon de penser était, « personne a le temps pour se plaindre au sujet de la douleur dans notre pays. Mais j'obtiens cinq à sept patients neufs par jour. »

Les cliniques de douleur de pour-bénéfice de devanture de magasin comme le centre de management de douleur de Delhi s'ouvrent par la rayure en travers de Mumbai, de Kolkata, de Bangalore et d'autres villes dans ce pays teeming. Après des décennies des lois rigoureuses de narcotiques, portées de débiliter des épidémies d'opium des siècles au delà, l'Inde est un pays disponible à l'onguent sa douleur.

Et les sociétés pharmaceutiques américaines - architectes de la crise d'opioid aux Etats-Unis et chasseurs avides des marchés - s'élèvent au disponible pour alimenter et alimenter cette demande.

Pour les malades du cancer indiens qui se sont par le passé tordus dans l'agonie, il y a des corrections de fentanyle d'une filiale de Johnson & Johnson.

Pour les vastes forces terrestres du pays des employés de bureau de classe moyenne ruinés avec l'arrière et algie cervicale, il y a du buprenorphine de Mundipharma, un réseau des compagnies réglées par la famille de Sackler, propriétaires de Purdue basé sur Connecticut Pharma.

Et pour les centaines de millions d'Indiens vieillissants avec les joints et les genoux douloureux, il y a des coups de feu de tramadol d'Abbott Laboratories.

Les avocats de soins palliatifs, qui racontent des histoires des patients supportant la douleur cancéreuse atroce ou mourant dans l'agonie, ont persuadé les fonctionnaires réticents de gouvernement de permettre à opioid à puissance élevée des calmants dans les bureaux des médecins et sur les rayons des pharmaciens dans ce pays de 1,37 milliards de personnes.

Mais ce qui ont commencé comme mouvement populiste à porter peu coûteux, Indien-effectué morphine aux pauvres malades et mourants a provoqué une industrie de management de douleur qui promet les propriétaires neufs innombrables aux sociétés pharmaceutiques américaines faisant face à un resserrement de gouvernement et montant des procès de retour à la maison.

L'attrait d'une durée sans douleur est une révélation dans un pays où les revenus montent pour beaucoup citadin et 300 million à 400 millions de personnes approchent la classe moyenne. Comme d'autres bornes du sprint goujon-colonial du pays dans la modernité, les médecins neuf monnayés de douleur promettent que les Indiens aspirants que la durée a plus à offrir dans un fuselage libérez de la douleur, et les marques étrangères valent les roupies supplémentaires.

« N'écoutez pas vos ancêtres, » Dureja a dit, une incantation pour la mentalité changeante. « Ils ont dit que vous devriez tolérer la douleur, vous ne devriez pas se plaindre, vous ne devriez pas prendre des calmants. Maintenant, tout le monde veut une meilleure qualité de vie, et tout le monde veut se débarasser de la douleur tôt. »

Pendant que les sociétés pharmaceutiques importantes examinent pour capitaliser de l'opportunité, le déploiement de plan d'action en Inde semble sinistrement familier. Les avocats sérieux partagent des histoires déchirantes des patients de souffrance ; les médecins et les sociétés pharmaceutiques soutiennent le soulagement de la douleur pour des malades du cancer et persuadent des régulateurs pour accorder à un accès plus grand à encore plus opioids puissants ; les médecins bien intentionnés de douleur ouvrent des cliniques ; les cliniques louches de douleur suivent ; et une broche des opioids d'ordonnance s'ouvre - d'abord adressant des usages médicaux légitimes mais bientôt se renversant dans les rues et sur le marché noir.

Un déluge de apparence vague des calmants provoquant une dépendance terrifie quelques professionnels médicaux indiens, qui se rendent profondément compte qu'en dépit des réglementations gouvernementales la plupart des médicaments soient procurables pour la menue monnaie aux pharmacies qui occupent presque chaque centre de case et de village de ville.

« Sont les gens allant figurer à l'extérieur chaque tour dans le jeu pour rendre [opioid les calmants] largement - procurable ? » M. demandé Bobby John, un principal expert santé public indien basé à New Delhi. « Naturellement il se produira. »

'Le marché pour la douleur est bon

Les sièges sociaux de la clinique de douleur de l'Inde fonctionne hors d'un bureau de cabinet-taille dans Chembur, une banlieue bordée d'arbres dans Mumbai oriental. La présence de la compagnie sur l'Internet est si importante que M. Kailash Kothari, le fondateur de la clinique, ait décliné des demandes des gens en Afrique du Sud, en Australie, Europe et les opioids recherchants d'ordonnance des Etats-Unis.

En bas d'une allée, il est difficile repérer le petit signe blanc-rouge-et-bleu de la clinique. Autour du côté d'une construction faner-rose est un plus grand signe montrant un homme blanc sans chemise et musculaire puisant le sien de retour, autre puiser son col, un un autre qui saisit son genou ; une femme blanche avec un mal de tête atroce appuie son front et un un autre saisit son épaulement. Lumbago. Algie cervicale. Mal de tête. Douleur de genou. Douleur d'épaulement. Douleur cancéreuse. Le signe promet « vers la durée libre de douleur. »

Un des principaux architectes du médicament de douleur en Inde, Kothari fait fonctionner plusieurs cliniques dans Mumbai, consulte à de nombreux hôpitaux et vole à sa clinique dans Goa une fois par semaine. Il Co-a fondé l'Académie indienne de la douleur, une succursale éducative de la société indienne pour l'étude de la douleur que les objectifs pour produire ont normalisé la formation pour le médicament de douleur, en partie en offrant des examens d'entrée aux médecins estimatifs. « Ce programme va changer le paysage ce que nous avons dans le management de douleur, » de Kothari a dit.

L'affirmation du contrôle de qui peut s'appeler « un docteur de médicament de douleur » dans cette industrie naissante est une question urgente. L'écart en travers du sous-continent sont presque 10 millions de médecins qualifiés et un numéro massif des fournisseurs médicaux sans formation. (En Inde rurale, 70% de fournisseurs de soins de santé n'ont aucune formation médicale formelle.)

Les « généralistes ont commencé à prescrire ces médicaments, » Dureja a dit. « Et nous n'instruisons pas la population sur le moment où à utiliser-et ne pas employer. »

Aux cliniques de Dureja, en tant que tout au plus bureaux médicaux en Inde, les patients payent le comptant des services et des ordonnances. Le management de douleur de Delhi charge $10 pour une consultation ; $10 pour une correction de fentanyle de Johnson & Johnson ; $10 pour une correction de buprenorphine de Mundipharma. Le bureau de Dureja prend une coupure de 15% des ventes.

Il y a des signes des empreintes digital des pharma américains dans un module en verre dans la salle d'attente de sa clinique est de Delhi : récompenses de Johnson & Johnson honorant Dureja pour des colloques sur le management de douleur ; une plaque pour « sa cotisation précieuse comme haut-parleur » au sujet de tapentadol, un opioid lancé sur le marché par Johnson & Johnson en 2009. La riposte de largage fait des affaires vives dans Ultracet, marqué des tablettes de tramadol effectuées par une filiale de Johnson & Johnson.

Des camaraderies de la formation de Dureja, comme Kothari, sont grand considérées au niveau ; mais beaucoup d'autres sont louches, et aucun n'est réglé.

Tous les ans, environ 20 camarades assistent à Kothari trois des programmes de formation de six mois, et par son calcul, il a formé 150 médecins aspirants de douleur. « Il y a plus de 50 personnes qui ont déjà leurs cliniques de douleur dans différentes régions de l'Inde, » il a dit. De ces cliniques, cinq ou six « forment des gens, et c'est une réaction en chaîne, qui va bénéficier le management de douleur comme spécialité. »

Kothari rappelle quand seulement quelques hôpitaux dans Mumbai ont soigné des malades du cancer et ont eu accès aux opioids. « Mais chaque année, nous atteignons plus de ces genres de médicaments, » il a dit. « Beaucoup de pharmaciens, d'hôpitaux et d'ateliers médicaux ont commencé à acquérir les plaques d'immatriculation pour maintenir ces médicaments, et la disponibilité est beaucoup, bien mieux. Les Opioids sont procurables dans pas simplement oral, mais injectable, corrections, sirops. »

Les cliniques de douleur de pour-bénéfice de devanture de magasin comme le centre de management de douleur de Delhi s'ouvrent par la rayure en travers de Mumbai et d'autres villes en Inde. Après des décennies des lois restrictives de narcotiques, l'Inde est un pays disponible à l'onguent sa douleur. (Sarah Varney/KHN)

La plupart des grands hôpitaux indiens ont ajouté le management de douleur comme spécialité ces dernières années. À l'insistance des sociétés professionnelles qui accréditent des hôpitaux en Inde, Kothari a dit, des infirmières et les médecins maintenant sont requis d'évaluer la douleur comme cinquième signe vital, avec le pouls, la température, la respiration et la pression sanguine.

L'industrie pharmaceutique a maintenu le rythme. Il y a vingt ans, seulement quelques sociétés pharmaceutiques ont lancé des médicaments sur le marché de douleur en Inde, Kothari a dit. « Aujourd'hui, presque chaque compagnie a le management de douleur comme division indépendante. Pendant les cinq dernières années seules, je dois m'être réuni plus de 15 ou 20 compagnies qui ont commencé des divisions indépendantes de management de douleur. »

Un vendeur pour le Sun Pharma, le plus grand pharmacien de l'Inde par des ventes, a fait écho la remarque pendant une entrevue à Chandigarh, la capitale du Pendjab et du Haryana. Le marché pour des médicaments anti-douleur « a totalement changé » pendant les dernières cinq années, il a dit. Il a changé de vitesse nerveusement et a décidé de parler franchement seulement si son nom n'était pas publié, par crainte de détruire sa fonction.

« Maintenant chacun a un véhicule, et [ils obtiennent] le lumbago, et maintenant ils prennent le médicament. » Les régimes croissants d'obésité en Inde alimentaient également la demande, dit-il, comme les patients recherchent le relief du genou lié au poids et du lumbago. « Ainsi le marché pour la douleur est bon. »

Abbott Laboratories et Johnson & Johnson n'ont pas répondu aux documents RFC pour cet état.

Manmohan Singh, un vice-président chez Modi-Mundipharma à New Delhi, a indiqué que des médicaments anti-douleur d'opioid sont une option thérapeutique importante, particulièrement pour la douleur cancéreuse. Il a également dit la tension de promotions de compagnie que les médecins devraient se familiariser avec l'information de sécurité du produit. Des « patients devraient être mis au courant des objectifs thérapeutiques clairs rapportés pour faire souffrir et du fonctionnement, ainsi que les effets secondaires potentiels d'opioid et le potentiel pour l'usage, l'abus et la dépendance, » il a dit dans une déclaration écrite.

Une opération trompeuse

L'ascendant du management de douleur en Inde vient à un moment politique fortuit. En avant de sa réélection plus tôt cette année, premier ministre Narendra Modi investi fortement dans la santé. Automne dernier, le Gouvernement Indien a lancé le plus grand programme d'assurance-maladie public du monde, Ayushman appelé Bharat. « Modicare aboubé, » il garantit la moitié par de milliard d'Indiens de pauvres presque $7.000 dans les frais de hospitalisation, payés aux assureurs privés, et, d'ici 2020, le gouvernement doit ouvrir 150.000 centres de premier soins. Le gouvernement a mis de côté $484 millions pour financer le programme de la signature de Modi.

Aucun de ceci n'aurait été possible sans se desserrer des lois strictes des narcotiques de l'Inde.

Le tableau de commande international de narcotiques, déterminé en 1968, et les stupéfiants et l'acte psychotrope de substances de 1985 ont codifié le bosquet bureaucratique pour n'importe quel docteur qui a voulu prescrire des calmants d'opioid. Les médecins ont craint des fines, des peines et détruire leur plaque d'immatriculation médicale s'ils bordaient des règlements. Tandis que le gouvernement accordait à des plaques d'immatriculation aux agriculteurs indiens de cultiver des pavots, la majeure partie de la morphine produite à partir des collectes a été exportée.

M.M.R. Rajagopal était un jeune étudiant en médecine dans Thiruvananthapuram alors et rappelle un voisin avec le cancer avancé. « Je [a eu] vu lui criant sa voie au-dessus des semaines à la mort, » Rajagopal a dit. « Elle était affreuse, et il n'y avait rien étant fait à son sujet. » Il a choisi de devenir un anesthésiste parce que c'était la seule spécialité puis concentré sur la douleur.

Rajagopal est largement vu en tant que père des soins palliatifs en Inde ; les chuchotements d'un prix Nobel le suivent. Pendant des décennies, il a travaillé assidûment pour convaincre des législateurs de ressortissant et de condition que les médicaments d'opioid ne sont pas une indulgence mais un refuge humanitaire, et c'est en grande partie un fonctionnement de sa recommandation que la morphine et d'autres calmants peuvent être prescrit en Inde. « Deux rétablissements des médecins n'avaient pas vu une tablette de morphine, » il a dit.

Les stupéfiants et les substances psychotropes agissent, comme amendés en 2014, identifié que le besoin de soulagement de la douleur était « une obligation importante du gouvernement. » La loi révisée a produit une classe de médicaments appelée « les stupéfiants essentiels » indiquent, qui comprend la morphine, le fentanyle, la méthadone, l'oxycodone, la codéine et le hydrocodone.

Les jours de Rajagopal sont remplis de travail pénible d'établir un mouvement : parlant aux universités et aux forum de public, parquant des éditoriaux et des papiers médicaux au sujet des soins palliatifs et surveillant Pallium Inde, un centre médical sans but lucratif et institut de formation qui est singulièrement concentré sur des soins palliatifs.

La pharmacie de Pallium est un testament à la persistance de Rajagopal. Les médicaments une fois interdits maintenant remplissent rayons : injections de fentanyle et corrections, morphine orale et, récemment, méthadone, reconnues pour le soulagement de la douleur en 2018.

Rajagopal semble conscient du fait qu'une opération trompeuse inviterait le gouvernement à se serrer vers le bas sur la disponibilité des opioids, renversant des décennies de son travail. Il n'informe pas utilisant l'oxycodone ou le hydrocodone, bien qu'elles soient incluses sur « les stupéfiants essentiels » indiquent, et il ne reçoit pas le financement des sociétés pharmaceutiques, au lieu de cela en mettant le sien distribuez aux administrateurs de tempe et pour des dons des familles occupées de par les équipes visiteuse à la maison de Pallium.

Mais l'industrie pharmaceutique est un adversaire astucieux. Les activistes américains ont effectué on des mêmes arguments il y a les décennies qu'ils ont recherché le relief pour les patients mourants. Les médicaments maintenant couramment prescrits pour la douleur chronique étaient la première fois approuvés à l'usage des malades du cancer. Une des premières formulations du fentanyle, par exemple, était une lucette parce que la chimiothérapie a laissé des malades du cancer trop écoeurés pour manger. En Inde, les médecins de douleur prescrivent maintenant des corrections de fentanyle aux patients présentant la douleur musculaire continuelle.

Société apparentée internationale de Purdue Pharma, Mundipharma, « est très bonne aux régulateurs la cooptation, » a dit Keith Humphreys, un professeur de psychiatrie à l'Université de Stanford. « Comme produit aux États-Unis, ils sont facilement convertis en idiots utiles. »

Venez demain : « Dans les taudis de l'Inde, pièce de calmants de routine quotidienne. »

Journal de la santé de KaiserCet article a été réimprimé de khn.org avec l'autorisation de la fondation de Henry J. Kaiser Family. Le journal de la santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la fondation de famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.