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Adressage de la maladie grave dans des patients plus âgés présentant une question de « surprise » aux cliniciens

Trois quarts des adultes plus âgés avec une visite de maladie grave le service des urgences pendant les six derniers mois de leurs durées. On seront admis à l'hôpital. Certains ne partiront jamais. Mais seulement une minorité de patients ont une conversation avec leur médecin au sujet des préférences pour des soins de fin de vie avant qu'il soit trop tard dans leur cours de la maladie pour que leurs souhaits soient exprimés. Le recensement des patients au risque le plus grand de la mort à court terme assez tôt pour s'engager dans ces conversations a pu expériences améliorer patients des' et entraîner une réduction des coûts de santé. Les chercheurs de Brigham et d'hôpital des femmes ont analysé si la question de « surprise », qui obtient les effets clinique généraux d'un clinicien au sujet d'un patient, peut aider l'urgence des cliniciens pour recenser des patients plus âgés au risque de décès le plus grand. Exprimé comme, « vous seriez étonné si ce patient mourait le mois prochain ? » cette question a été exigée des cliniciens de secours soignant des patients au centre médical de Maine. Les chercheurs ont trouvé une forte corrélation - si un médecin ou un assistant de médecin répondait qu'ils ne seraient pas étonnés, le patient était deux fois aussi pour mourir le mois prochain. Mais ils ont également trouvé la sensibilité inférieure, signifiant que les cliniciens ont seulement capté une petite partie de patients qui réellement sont morts en le mois prochain employant la question de « surprise ». En dépit de sa sensibilité inférieure, la question de « surprise » peut être un outil de valeur pour aider recensent les patients à risque et les conversations de incitation de fin de vie.  Les découvertes de l'étude seront publiées dans le réseau de JAMA ouvert.

La meilleure aide nos patients vers la fin de la vie, nous avons besoin de voies de recenser les patients qui devraient être offerts la consultation de soins palliatifs ou avoir des conversations de maladie grave dès qu'elles seront admises. Un des avantages à la surprise' question de ` est qu'il peut provoquer une conversation au sujet des soins palliatifs - si les réponses d'un médecin, ` aucun, il ne m'étonneraient pas si mon patient mourait,' la prochaine pensée est-elle naturellement, ` ce qui suis moi allant faire à ce sujet ? ' »

Kei Ouchi, DM, M/H, auteur correspondant, médecin en médecine d'urgence chez le Brigham

Ouchi et collègues ont analysé des caractéristiques d'une cohorte estimative de 10.737 adultes plus âgés. Leurs réponses comprises par caractéristiques de 16.223 visites (quelques patients ont été vus plus d'une fois). Les patients étaient de 65 ans ou plus âgés, ont reçu des soins au service des urgences et ont été par la suite admis au centre médical de Maine du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2015. De ces patients, 8 pour cent (893) sont morts le mois prochain.

Les cliniciens de secours ont déclaré qu'ils « ne seraient pas étonnés » si le patient mourait le mois prochain pour 2.104 des patients. Réglant pour l'âge, le sexe, la race, le diagnostic et d'autres variables, ces patients étaient 2,4 fois aussi susceptibles de mourir en tant que ceux pour qui les cliniciens avaient dit qu'ils seraient étonnés.

La question de surprise a expliqué la sensibilité de 20 pour cent et la spécificité de 93 pour cent : les cliniciens exactement ont prévu la mort 685 fois le mois prochain et inexactement ont prévu la mort 2.639 fois pour ce même calendrier ; ils ont exactement prévu que les patients vivraient au delà d'un mois 12.003 fois et inexactement prévu ils vivraient que longtemps 896 fois. De façon générale, les cliniciens étaient de 78 pour cent de précis dans leurs prévisions.

Les auteurs notent que leurs caractéristiques sont d'un centre médical universitaire unique et urbain avec une population des patients en grande partie blanche, qui peut limiter le generalizability des découvertes. Ils notent également que l'étude a compris des médecins et des assistants de médecin, et qu'examinant plus grand pour comprendre d'autres membres de l'équipe clinique, tels que des infirmières, peut aider à améliorer la fiabilité et l'évolutivité de la question de surprise.

Nous devons changer de vitesse notre penser aux soins de fin de vie. Avoir des conversations plus tôt avec nos patients a le potentiel de changer des soins en aval. Les patients qui ont des conversations de maladie grave remarquent une réduction de 36 pour cent du coût de soins de fin de vie, avec l'épargne d'un coût moyen de $1.041 de la semaine dernière de la durée. Avoir des outils à notre disposition pour recenser des patients à un risque plus grand pourrait nous permettre d'avoir ces conversations plus tôt et de changer quels soins de fin de vie ressemblent à dans ce pays. »

Kei Ouchi, DM, M/H

Ce travail a été supporté par les concessions pour le passage tôt des sous-spécialistes médicaux et chirurgicaux à la récompense vieillissante de recherches de l'institut national sur le vieillissement (R03 AG056449), la fondation de médecine d'urgence, et la société de la médecine d'urgence scolaire.