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Indirizzando malattia seria in pazienti più anziani con una domanda “di sorpresa„ ai clinici

Tre quarti degli adulti più anziani con una visita di malattia seria il pronto soccorso durante gli ultimi sei mesi delle loro vite. Molti saranno ammessi all'ospedale. Alcuni non andranno mai. Ma soltanto una minoranza dei pazienti ha una conversazione con il loro medico circa le preferenze per cura di estremità-de-vita prima che sia troppo tardi nel loro corso di malattia affinchè i loro desideri sia espresso. L'identificazione dei pazienti al più grande rischio di morte prossima abbastanza presto per impegnarsi in queste conversazioni ha potuto sia migliorare esperienze dei pazienti' che guidare giù le spese sanitarie. I ricercatori da Brigham e dall'ospedale delle donne hanno analizzato se la domanda “di sorpresa„, che suscita le impressioni cliniche globali di un clinico circa un paziente, può aiutare i clinici di emergenza ad identificare i pazienti più anziani al più grande rischio di morte. Espresso come, “sareste sorpreso se questo paziente morisse nel mese prossimo?„ questo problema è stato richiesto dei clinici di emergenza che curano i pazienti al centro medico del Maine. I ricercatori hanno trovato una forte correlazione - se un medico o un assistente del medico rispondesse a che non sarebbero stati sorpresi, il paziente era due volte probabile morire nel mese prossimo. Ma egualmente hanno trovato la sensibilità bassa, significante che i clinici hanno catturato soltanto una piccola percentuale di pazienti che realmente sono morto nel mese prossimo facendo uso della domanda “di sorpresa„. Malgrado la sua sensibilità bassa, la domanda “di sorpresa„ può essere uno strumento apprezzato per l'aiuto identifica i pazienti a rischio e le conversazioni di richiesta di estremità-de-vita.  I risultati dello studio saranno pubblicati nella rete di JAMA aperta.

Per migliore guida i nostri pazienti che si avvicinano alla conclusione di vita, abbiamo bisogno dei modi identificare i pazienti che dovrebbero essere offerti la consultazione palliativa di cura o avere conversazioni di malattia seria non appena sono ammesse. Uno dei vantaggi con sorpresa' domanda del ` è che può provocare una conversazione circa cura palliativa - se le risposte di un medico, il ` nessun, non mi sorprendessero se il mio paziente morisse,' il pensiero seguente è naturalmente, ` che cosa sono io che vado fare a tale proposito? '„

Kei Ouchi, MD, MPH, autore corrispondente, medico nella medicina di emergenza al Brigham

Ouchi ed i colleghi hanno analizzato i dati da un gruppo futuro di 10.737 adulti più anziani. Le loro risposte incluse dati da 16.223 visite (alcuni pazienti sono stati veduti più di una volta). I pazienti erano di 65 anni o più vecchi, hanno ricevuto la cura nel pronto soccorso e successivamente sono stati ammessi al centro medico del Maine dal 1° gennaio 2014 al 31 dicembre 2015. Di questi pazienti, 8 per cento (893) sono morto nel mese prossimo.

I clinici di emergenza hanno specificato che “non sarebbero stati sorpresi„ se il paziente morisse nel mese prossimo per 2.104 dei pazienti. Gestendo per l'età, il sesso, la razza, la diagnosi ed altre variabili, questi pazienti erano 2,4 volte probabili morire come quelle per cui i clinici avevano detto che sarebbero stati sorpresi.

La domanda di sorpresa ha dimostrato la sensibilità di 20 per cento e una specificità di 93 per cento: i clinici hanno predetto esattamente la morte 685 volte nel mese prossimo ed inesatto hanno predetto la morte 2.639 volte per quel stesso calendario; hanno predetto esattamente che i pazienti avrebbero vissuto oltre un mese 12.003 volte e predetto inesatto avrebbero vissuto che lungamente 896 volte. In generale, i clinici erano 78 per cento accurati nelle loro previsioni.

Gli autori notano che i loro dati provengono da un singolo, centro medico accademico urbano con una popolazione paziente in gran parte bianca, che può limitare il generalizability dei risultati. Egualmente notano che lo studio ha incluso i medici e gli assistenti del medico e che guardando più largamente per comprendere altri membri del gruppo clinico, quali gli infermieri, può contribuire a migliorare l'affidabilità e la scalabilità della domanda di sorpresa.

Dobbiamo spostare il nostro pensiero alla cura di estremità-de-vita. Avere conversazioni più iniziali con i nostri pazienti ha il potenziale di cambiare la cura a valle. I pazienti che hanno conversazioni di malattia seria avvertono una riduzione di 36 per cento del costo di cura di estremità-de-vita, con un risparmio di un costo medio di $1.041 di ultima settimana di vita. Avere strumenti a nostra disposizione per identificare i pazienti al maggior rischio potrebbe permettere che noi abbiamo queste conversazioni più presto e cambiamo che cura di estremità-de-vita assomiglia in questo paese.„

Kei Ouchi, MD, MPH

Questo lavoro è stato supportato dalle concessioni per la transizione iniziale dei Subspecialists medici e chirurgici' al premio invecchiante della ricerca dall'istituto nazionale su invecchiamento (R03 AG056449), sulle fondamenta della medicina di emergenza e sulla società della medicina accademica di emergenza.