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Endereçando a doença séria em pacientes mais idosos com uma pergunta da “surpresa” aos clínicos

Três quartos de adultos mais velhos com uma visita da doença séria o departamento de emergência durante os últimos seis meses de suas vidas. Muitos serão admitidos ao hospital. Alguns nunca sairão. Mas somente uma minoria dos pacientes tem uma conversação com seu médico sobre preferências para o cuidado da fim--vida antes que esteja demasiado atrasado em seu curso da doença para que seus desejos sejam expressados. Identificar pacientes no grande risco de morte a curto-prazo cedo bastante para contratar nestas conversações podia melhorar experiências dos pacientes' e conduzi-los abaixo dos custos dos cuidados médicos. Os investigador de Brigham e de hospital das mulheres analisaram se a pergunta da “surpresa”, que induz as impressões clínicas totais de um clínico sobre um paciente, pode ajudar clínicos da emergência a identificar uns pacientes mais idosos no grande risco de morte. Exprimido como, “você seria surpreendido se este paciente morreu no mês próximo?” esta pergunta foi exigida dos clínicos da emergência que tratam pacientes no centro médico de Maine. Os investigador encontraram uma correlação forte - se um médico ou um assistente do médico responderam a que não estaria surpreendido, o paciente era duas vezes tão provável morrer no mês próximo. Mas igualmente encontraram a baixa sensibilidade, significando que os clínicos capturaram somente uma proporção pequena de pacientes que morreram realmente no mês próximo usando a pergunta da “surpresa”. Apesar de sua baixa sensibilidade, a pergunta da “surpresa” pode ser uma ferramenta valiosa para ajudar identifica em risco pacientes e conversações de alerta da fim--vida.  Os resultados do estudo serão publicados na rede do JAMA aberta.

A melhor ajuda nossos pacientes que aproximam o fim da vida, nós precisamos maneiras de identificar os pacientes que devem ser oferecidos a consulta paliativa do cuidado ou ter conversações da doença séria assim que forem admitidas. Uma das vantagens à surpresa' pergunta do ` é que pode provocar uma conversação sobre o cuidado paliativo - se as respostas de um médico, ` nenhum, ele não me surpreenderiam se meu paciente morreu,' o pensamento seguinte é naturalmente, ` o que são mim que vou fazer sobre aquele? '”

Kei Ouchi, DM, MPH, autor correspondente, médico na medicina da emergência no Brigham

Ouchi e os colegas analisaram dados de uma coorte em perspectiva de 10.737 adultos mais velhos. Suas respostas incluídas dados de 16.223 visitas (alguns pacientes foram vistos mais de uma vez). Os pacientes eram 65 anos ou mais idosos, recebiam o cuidado no departamento de emergência e foram admitidos subseqüentemente ao centro médico de Maine do 1º de janeiro de 2014 ao 31 de dezembro de 2015. Destes pacientes, 8 por cento (893) morreram no mês próximo.

Os clínicos da emergência indicaram que “não estariam surpreendidos” se o paciente morreu no mês próximo para 2.104 dos pacientes. Controlando para a idade, o sexo, a raça, o diagnóstico e as outras variáveis, estes pacientes eram 2,4 vezes tão prováveis morrer como aquelas para quem os clínicos tinham dito que estariam surpreendidos.

A pergunta da surpresa demonstrou uma sensibilidade de 20 por cento e uma especificidade de 93 por cento: os clínicos previram exactamente a morte 685 vezes no mês próximo e previram inaccurately a morte 2.639 vezes para esse mesmo marco temporal; previram exactamente que os pacientes viveriam além de um mês 12.003 vezes e previsto inaccurately viveriam que por muito tempo 896 vezes. Totais, os clínicos tinham 78 por cento exactos em suas previsões.

Os autores notam que seus dados são de um único, centro médico académico urbano com uma população paciente pela maior parte branca, que possa limitar o generalizability dos resultados. Igualmente notam que o estudo incluiu médicos e assistentes do médico, e que olhando mais amplamente para incluir outros membros da equipe clínica, tais como enfermeiras, pode ajudar a melhorar a confiança e a escalabilidade da pergunta da surpresa.

Nós precisamos de deslocar nosso pensamento sobre o cuidado da fim--vida. Ter umas conversações mais adiantadas com nossos pacientes tem o potencial mudar o cuidado a jusante. Os pacientes que têm conversações da doença séria experimentam uma redução de 36 por cento no custo do cuidado da fim--vida, com as poupanças de despesas médias de $1.041 na última semana da vida. Ter ferramentas em nossa eliminação para identificar pacientes no maior risco poderia permitir que nós tenham estas conversações mais logo e mudem que cuidado da fim--vida olha como neste país.”

Kei Ouchi, DM, MPH

Este trabalho foi apoiado pelas concessões para a transição adiantada dos Subspecialists médicos e cirúrgicos' à concessão de envelhecimento da pesquisa do instituto nacional no envelhecimento (R03 AG056449), na fundação da medicina da emergência, e na sociedade da medicina académico da emergência.