La recommandation pour la pratique clinique neuve publiée pour des adultes avec la communauté a acquis la pneumonie

La société thoracique américaine et la société de maladies infectieuses de l'Amérique ont publié une recommandation clinique officielle sur le diagnostic et la demande de règlement des adultes avec la pneumonie acquise par communauté (CAP) dans l'ATS le tourillon américain du 1er octobre du médicament respiratoire et critique de soins.

Par définition, la CAP est pneumonie acquise en dehors d'un réglage d'hôpital. Beaucoup de choses peuvent entraîner la pneumonie, qui fait devenir les poches aérien dans le poumon enflammées, bien que le plus souvent les bactéries ou les virus doivent blâmer.

La directive émet des recommandations en réponse aux décisions principales faisant face à des cliniciens s'occupant des patients avec la CAP, y compris le test diagnostique, le site des soins, le choix de l'antibiothérapie empirique initiale et la gestion de la maladie suivante. La directive se concentre sur les adultes qui ne sont pas immunodéprimé.

La dernière directive remonte un à partir de 2007, qui a été produit par les deux sociétés. Bien que certaines des recommandations émises dans la directive plus tôt restent intact, la version 2019 révise des recommandations pour des stratégies empiriques de demande de règlement et émet des recommandations complémentaires pour la gestion de la maladie.

Une différence importante entre la dernière directive et la directive 2007 est qu'elle recommande plus d'études microscopiques des échantillons de voies respiratoires dans quelques sous-groupes de patients d'éviter de prescrire inutilement des traitements pour les bactéries résistant à la drogue.

RECOUVREZ les restes un des principales causes des morts dans le monde. Non seulement y a-t-il eu des caractéristiques neuves au cours de la dernière décennie, mais il y a maintenant une orientation nationale et internationale intense sur l'intendance antibiotique. Il était temps de mettre à jour la directive de sorte que les cliniciens aient pu être certains qu'ils pratiquassent toujours des soins probants.

Grant Waterer, MBBS, PhD, co-président du comité de directive et un professeur de médecine à l'université de l'Australie occidentale

La Commission de 15 membres qui a produit la directive a compris des experts dans les maladies infectieuses, le pulmonology et les études médicales de évaluation. Utilisant le classement du cadre de recommandations, d'évaluation, de développement et de bilan (PENTE), la Commission a émis des recommandations en réponse à 16 questions médicales.

Ce qui suit est un échantillon de ces questions et des recommandations émises en répondant aux questions. Toutes les questions et recommandations peuvent être trouvées en résumé général de la directive.

Question 1. Dans les adultes avec la CAP, la coloration Gram et la culture des sécrétions respiratoires inférieures devraient-elles être obtenues au moment du diagnostic ?

Nous recommandons de ne pas obtenir la coloration Gram d'expectoration et cultivons par habitude dans les adultes avec la CAP managée dans le réglage de patient (recommandation intense, très basse qualité de la preuve).

Nous recommandons d'obtenir la coloration Gram de traitement préparatoire et la culture des sécrétions respiratoires dans les adultes avec la CAP managée dans le réglage d'hôpital qui :

  1. sont classifiés en tant que CAP sévère, particulièrement s'ils intubated (recommandation intense, très basse qualité de la preuve), ou
  2. a. sont empiriquement traités pour l'aeruginosa résistant à la méticilline du staphylocoque doré (MRSA) ou du P. (recommandation intense, très basse qualité de la preuve), ou
  3. étaient précédemment infectés avec MRSA ou aeruginosa de P., particulièrement ceux avec l'infection des voies respiratoires antérieure (recommandation conditionnelle, très basse qualité de la preuve), ou
  4. ont été hospitalisés et ont reçu les antibiotiques parentéraux pendant les 90 derniers jours, à moins que les caractéristiques locales aient déjà indiqué que l'infection avec MRSA ou aeruginosais de P. est peu susceptible d'être présente (recommandation conditionnelle, très basse qualité de la preuve).

Question 8. Dans le réglage de patient, que des antibiotiques sont recommandé pour la demande de règlement empirique de la CAP dans les adultes ?

Pour les adultes en bonne santé de patient sans comorbidités indiquées ci-dessous ou facteurs de risque pour les agents pathogènes résistant aux antibiotiques (voir la question 11), nous recommandons :

  1. AMOXILLINE 1 gramme trois fois quotidiennes (recommandation intense, qualité modérée de la preuve), ou
  2. Mg de la doxycycline 100 deux fois par jour (recommandation conditionnelle, basse qualité de la preuve), ou
  3. Un macrolide (mg d'azithromycine 500 sur le premier journal de mg 250 de jour puis ou mg de clarithromycine 500 deux fois par jour ou mg 1000 d'ER de clarithromycine quotidien) seulement dans les endroits avec la résistance de macrolide < 25% (recommandation conditionnelle, qualité modérée de la preuve).

Pour des adultes de patient avec des comorbidités telles que le coeur, le poumon, le foie, ou la maladie rénale continuel ; diabetes mellitus ; alcoolisme ; malignité ; ou asplénie ; nous recommandons (dans aucun ordre de préférence) :

  1. Thérapie combiné :
    1. AMOXILLINE/magnésium mg/125 du clavulanate 500 trois fois quotidiennes, ou AMOXILLINE/magnésium mg/125 du clavulanate 875 deux fois par jour, ou 2000 magnésiums mg/125 deux fois par jour, ou une céphalosporine (mg de cefpodoxime 200 deux fois par jour ou mg de cefuroxime 500 deux fois par jour) ; et
    2. macrolide (mg 500 le premier jour et puis 250 quotidien, clarithromycine mg d'azithromycine [mg 500 deux fois par jour ou mg 1000 étendu de version une fois quotidiennement]) (recommandation intense, qualité modérée de la preuve pour la thérapie combiné), ou mg de la doxycycline 100 deux fois par jour (recommandation conditionnelle, basse qualité de la preuve pour la thérapie combiné), ou
  2. Monothérapie :
    1. fluoroquinolone respiratoire (mg de levofloxacin 750 quotidien, mg de moxifloxacin 400 quotidien, ou mg de gemifloxacin 320 quotidien) (recommandation intense, qualité modérée de la preuve).

Question 9. Dans le réglage de malade hospitalisé, que des régimes antibiotiques sont recommandé pour la demande de règlement empirique de la CAP dans les adultes sans facteurs de risque pour MRSA et aeruginosa de P. ?

Dans des adultes de malade hospitalisé avec la CAP non-sévère sans facteurs de risque pour MRSA ou aeruginosa de P. (voir la recommandation 10), nous recommandons les régimes thérapeutiques empiriques suivants (dans aucun ordre de préférence) :

  1. thérapie combiné avec de la bêta-lactame (ampicillin+sulbactam 1,5 à 3 g toutes les 6 heures, céfotaxime 1 à 2 g toutes les 8 heures, ceftriaxone 1 à 2 g quotidiens, ou mg de ceftaroline 600 toutes les 12 heures) et le macrolide (journal de mg d'azithromycine 500 ou mg de clarithromycine 500 deux fois par jour) (recommandation, de haute qualité intenses de la preuve), ou
  2. monothérapie avec une fluoroquinolone respiratoire (mg de levofloxacin 750 quotidien, mg de moxifloxacin 400 quotidien) (recommandation intense, de haute qualité de la preuve) ;

Une troisième option pour les adultes avec la CAP qui ont des contre-indications à les deux régimes antérieurs est :

  1. thérapie combiné avec de la bêta-lactame (ampicillin+sulbactam, céfotaxime, ceftaroline ou ceftriaxone, doses comme ci-dessus) et mg de la doxycycline 100 deux fois par jour (recommandation conditionnelle, basse qualité de la preuve).

Dans des adultes de malade hospitalisé avec la CAP sévère sans facteurs de risque pour MRSA ou aeruginosa de P., nous recommandons :

  1. une bêta-lactame plus un macrolide (recommandation intense, qualité modérée de la preuve) ; ou
  2. une bêta-lactame plus une fluoroquinolone respiratoire (recommandation intense, basse qualité de la preuve).

Question 11. Dans le réglage de malade hospitalisé, les adultes avec la CAP et les facteurs de risque pour MRSA ou l'aeruginosa de P. devraient-ils être traités avec l'antibiothérapie de large spectre au lieu des régimes normaux de CAP ?

Nous recommandons d'abandonner l'utilisation de la classification antérieure de la pneumonie santé-associée (HCAP) de guider le choix de la couverture antibiotique étendue dans les adultes avec la CAP (recommandation intense, qualité modérée de la preuve).

Nous recommandons le panneau de cliniciens seulement empiriquement pour MRSA ou aeruginosa de P. dans les adultes avec la CAP si les facteurs de risque localement validés pour l'un ou l'autre d'agent pathogène sont présents (recommandation intense, qualité modérée de la preuve). Les options empiriques de demande de règlement pour MRSA comprennent les vancomycines (15 mg/kg toutes les 12 heures, règlent basé aux niveaux), ou le linezolid (mg 600 toutes les 12 heures). Les options empiriques de demande de règlement pour l'aeruginosa de P. comprennent le piperacillin-tazobactam (4,5 g toutes les 6 heures), le cefepime (2 g toutes les 8 heures), la ceftazidime (2 g toutes les 8 heures), l'aztreonam (2 g toutes les 8 heures), le meropenem (1 g toutes les 8 heures) ou l'imipenem (mg 500 toutes les 6 heures).

Si les cliniciens couvrent actuel empiriquement pour MRSA ou aeruginosa de P. dans les adultes de CAP basée sur des facteurs de risque publiés mais n'ont pas des caractéristiques étiologiques locales, nous recommandons de continuer la couverture empirique tout en obtenant des caractéristiques de culture pour déterminer si ces agents pathogènes sont présents pour justifier le traitement prolongé pour ces agents pathogènes après les jours premiers de la demande de règlement empirique (recommandation intense, basse qualité de la preuve).

Question 12. Dans le réglage de malade hospitalisé, les adultes avec la CAP devraient-ils être traités avec des corticoïdes ?

Nous recommandons pas par habitude utilisant des corticoïdes dans les adultes avec la CAP (recommandation intense, qualité modérée de la preuve).

Nous recommandons pas par habitude utilisant des corticoïdes dans les adultes avec la pneumonie sévère de grippe (recommandation conditionnelle, basse qualité de la preuve).

Nous souscrivons aux recommandations de campagne de sepsie de survivance concernant l'utilisation de corticoïdes dans les patients présentant le choc infectieux de CAP et de réfractaire.

Les auteurs de la directive ont écrit qu'elle « déçoit combien peu de questions médicales principales ont été étudiées assez adéquat pour tenir compte des recommandations intenses concernant le niveau de soins. » La directive a mis en valeur beaucoup d'endroits où davantage de recherche améliorerait vraisemblablement des soins.

La recherche pourrait mener aux tests diagnostique rapides neufs pour recenser les organismes entraînant la CAP, aident à déterminer l'intensité de la demande de règlement qui serait la meilleure pour chaque patient, comparerait les meilleurs traitements pour traiter la CAP sur une base de patient, guiderait la demande de règlement de ces patients au plus gros risque de mourir de la pneumonie et recenserait les sous-ensembles de patients, le cas échéant, qui bénéficieraient ou seraient nuis par corticothérapie.

« Donné que la CAP est une cause si significative d'utilisation de morbidité, de mortalité et de santé, une orientation beaucoup plus grande de recherches est nécessaire, » a dit Joshua Metlay, DM, PhD, l'autre co-président du comité de directive et responsable de la Division de la médecine interne générale chez Massachusetts General Hospital. « Toujours, nous croyons qu'il y a un fuselage suffisant de la preuve supportant la plupart de nos recommandations et pour cette raison l'adhérence à elles aura comme conséquence de meilleurs soins et de meilleurs résultats pour des patients. »

M. Metlay a ajouté que la directive « ne peut pas remonter l'évaluation clinique expérimentée et que les cliniciens doivent avoir la connaissance de leurs agents étiologiques locaux pour fournir aux soins de haute qualité aux patients la CAP. »

Source:
Journal reference:

Metlay, J.P. et al. (2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST