La nuova linea guida di pratica clinica pubblicata per gli adulti con la comunità ha acquistato la polmonite

La società toracica americana e la società delle malattie infettive dell'America hanno pubblicato una linea guida clinica ufficiale sulla diagnosi e sul trattamento degli adulti con polmonite acquistata comunità (CAP) il ATS nel giornale americano del 1° ottobre della medicina respiratoria e critica di cura.

Per definizione, il CAPPUCCIO è polmonite acquistata fuori di una regolazione dell'ospedale. Molte cose possono causare la polmonite, che induce i sacchi di aria nel polmone ad essere infiammati, sebbene il più spesso i batteri o i virus debbano incolpare di.

La linea guida fa le raccomandazioni in risposta alle decisioni chiave che pongono ai clinici che si occupano dei pazienti con il CAPPUCCIO, compreso la prova diagnostica, il sito di cura, la selezione della terapia antibiotica empirica iniziale e la gestione successiva di malattia. La linea guida mette a fuoco sugli adulti che non non immunocompromised.

L'ultima linea guida sostituisce dal 2007 uno, che è stato prodotto dalle due società. Sebbene alcune delle raccomandazioni fatte nella linea guida più in anticipo rimangano identicamente, la versione 2019 rivede le raccomandazioni per le strategie empiriche del trattamento e fa le raccomandazioni supplementari per la gestione di malattia.

Una differenza importante fra l'ultima linea guida e la linea guida 2007 è che raccomanda gli studi più microscopici dei campioni delle vie respiratorie in alcuni sottogruppi di pazienti per evitare inutilmente prescrivere le terapie per i batteri resistenti alla droga.

RICOPRA il resti uno delle cause delle morti principali nel mondo. Non solo ci sono stati nuovi dati negli ultimi dieci anni, ma ora c'è un forte fuoco nazionale ed internazionale su amministrazione antibiotica. Era tempo di aggiornare la linea guida in modo che i clinici potessero essere sicuri che ancora stavano praticando alla la cura basata a prova.

Abbeveratoio di Grant, MBBS, PhD, co-presidente del comitato della linea guida e un professore di medicina all'università di Australia occidentale

Il comitato di 15 membri che ha prodotto la linea guida ha incluso gli esperti nelle malattie infettive, in pneumologia e negli studi medici di valutazione. Facendo uso della classificazione della struttura di raccomandazioni, di stima, dello sviluppo e di valutazione (GRADO), il comitato ha fatto le raccomandazioni in risposta a 16 domande cliniche.

Che cosa segue è un campione di quelle domande e delle raccomandazioni fatte nel rispondere alle domande. Tutte le domande e raccomandazioni possono essere trovate in un riassunto esecutivo della linea guida.

Domanda 1. In adulti con il CAPPUCCIO, dovrebbero la colorazione di Gram e la cultura delle secrezioni respiratorie più basse essere ottenute ai tempi della diagnosi?

Raccomandiamo di non ottenere la colorazione di Gram dell'espettorato e coltiviamo ordinariamente in adulti con il CAPPUCCIO gestito nella regolazione del paziente esterno (forti raccomandazione, molto scarsa qualità di prova).

Raccomandiamo di ottenere la colorazione di Gram di pretrattamento e la cultura delle secrezioni respiratorie in adulti con il CAPPUCCIO gestito nella regolazione dell'ospedale che:

  1. sono classificati come CAPPUCCIO severo, particolarmente se intubated (forti raccomandazione, molto scarsa qualità di prova), o
  2. a. empiricamente stanno trattandi per il aeruginosa meticillina-resistente di staphylococcus aureus (MRSA) o del P. (forti raccomandazione, molto scarsa qualità di prova), o
  3. precedentemente sono stati infettati con MRSA o il aeruginosa del P., particolarmente quelli con l'infezione priore delle vie respiratorie (raccomandazione, molto scarsa qualità condizionali di prova), o
  4. sono stati ospedalizzati e ricevuto gli antibiotici parenterali negli ultimi 90 giorni, a meno che i dati locali già avessero indicato che l'infezione con MRSA o i aeruginosais del P. è improbabile da essere presente (raccomandazione, molto scarsa qualità condizionali di prova).

Domanda 8. Nella regolazione del paziente esterno, che gli antibiotici sono raccomandati per il trattamento empirico del CAPPUCCIO in adulti?

Per gli adulti in buona salute del paziente esterno senza comorbidities quotati qui sotto o fattori di rischio per gli agenti patogeni resistenti agli antibiotici (vedi la domanda 11), raccomandiamo:

  1. Amoxicillina 1 grammo tre volte quotidiane (raccomandazione viva, qualità moderata di prova), o
  2. Mg della doxiciclina 100 due volte al giorno (raccomandazione, scarsa qualità condizionali di prova), o
  3. Un macrolide (mg del azithromycin 500 su mg del primo di giorno poi di mg 250 quotidiano o di claritromicina 500 due volte al giorno o mg 1000 di ER di claritromicina quotidiano) soltanto nelle aree con resistenza del macrolide < 25% (raccomandazione condizionale, qualità moderata di prova).

Per gli adulti del paziente esterno con i comorbidities quali cuore cronico, il polmone, il fegato, o la malattia renale; diabete mellito; alcolismo; malignità; o asplenia; raccomandiamo (per nessun la preferenza):

  1. Terapia di combinazione:
    1. mg mg/125 clavulanate/dell'amoxicillina 500 tre volte quotidiane, o mg mg/125 clavulanate/dell'amoxicillina 875 due volte al giorno, o 2000 mg mg/125 due volte al giorno, o una cefalosporina (mg del cefpodoxime 200 due volte al giorno o mg del cefuroxime 500 due volte al giorno); e
    2. macrolide (mg del azithromycin 500 il primo giorno e poi 250 mg quotidiani, claritromicina [500 mg due volte al giorno o mg esteso 1000 della versione una volta giornalmente]) (raccomandazione viva, qualità moderata di prova per la terapia di combinazione), o mg della doxiciclina 100 due volte al giorno (raccomandazione, scarsa qualità condizionali di prova per la terapia di combinazione), o
  2. Monoterapia:
    1. fluoroquinolone respiratorio (mg di levofloxacina 750 quotidiano, mg di moxifloxacin 400 quotidiano, o mg di gemifloxacin 320 quotidiano) (raccomandazione viva, qualità moderata di prova).

Domanda 9. Nella regolazione del ricoverato, che i regimi antibiotici sono raccomandati per il trattamento empirico del CAPPUCCIO in adulti senza fattori di rischio per MRSA e il aeruginosa del P.?

Negli adulti del ricoverato con il CAPPUCCIO non severo senza fattori di rischio per MRSA o il aeruginosa del P. (vedi la raccomandazione 10), raccomandiamo i seguenti regimi terapeutici empirici (per nessun la preferenza):

  1. terapia di combinazione con un beta-lattame (ampicillin+sulbactam 1,5 a 3 g ogni 6 ore, cefotaxime 1 a 2 g ogni 8 ore, ceftriaxone 1 a 2 g quotidiani, o mg di ceftaroline 600 ogni 12 ore) e un macrolide (mg del quotidiano o di claritromicina 500 di mg del azithromycin 500 due volte al giorno) (raccomandazione viva, alta qualità di prova), o
  2. monoterapia con un fluoroquinolone respiratorio (mg di levofloxacina 750 quotidiano, mg di moxifloxacin 400 quotidiano) (raccomandazione viva, un'alta qualità di prova);

Una terza opzione per gli adulti con il CAPPUCCIO che hanno controindicazioni ad entrambi i regimi priori è:

  1. terapia di combinazione con un beta-lattame (ampicillin+sulbactam, cefotaxime, ceftaroline o ceftriaxone, dosi come sopra) e mg della doxiciclina 100 due volte al giorno (raccomandazione, scarsa qualità condizionali di prova).

Negli adulti del ricoverato con il CAPPUCCIO severo senza fattori di rischio per MRSA o il aeruginosa del P., raccomandiamo:

  1. un beta-lattame più un macrolide (raccomandazione viva, qualità moderata di prova); o
  2. un beta-lattame più un fluoroquinolone respiratorio (forti raccomandazione, scarsa qualità di prova).

Domanda 11. Nella regolazione del ricoverato, dovrebbero gli adulti con il CAPPUCCIO ed i fattori di rischio per MRSA o il aeruginosa del P. essere trattati con la terapia antibiotica di esteso-spettro invece dei regimi standard del CAPPUCCIO?

Raccomandiamo di abbandonare l'uso della categorizzazione priore di polmonite sanità-associata (HCAP) guidare la selezione di copertura antibiotica estesa in adulti con il CAPPUCCIO (raccomandazione viva, qualità moderata di prova).

Raccomandiamo il coperchio dei clinici soltanto empiricamente per MRSA o il aeruginosa del P. in adulti con il CAPPUCCIO se i fattori di rischio localmente convalidati per qualsiasi agente patogeno sono presenti (raccomandazione viva, qualità moderata di prova). Le opzioni empiriche del trattamento per MRSA comprendono le vancomicine (15 mg/kg ogni 12 ore, regolano basato ai livelli), o il linezolid (600 mg ogni 12 ore). Le opzioni empiriche del trattamento per il aeruginosa del P. comprendono il piperacillin-tazobactam (4,5 g ogni 6 ore), il cefepime (2 g ogni 8 ore), la ceftazidima (2 g ogni 8 ore), il aztreonam (2 g ogni 8 ore), il meropenem (1 g ogni 8 ore) o il imipenem (500 mg ogni 6 ore).

Se i clinici corrente stanno coprendo empiricamente per MRSA o il aeruginosa del P. in adulti di CAPPUCCIO basato sui fattori di rischio pubblicati ma non hanno dati eziologici locali, raccomandiamo di continuare la copertura empirica mentre otteniamo i dati della cultura per stabilire se questi agenti patogeni sono presenti giustificare il trattamento continuato per questi agenti patogeni dopo i giorni primissimi del trattamento empirico (forti raccomandazione, scarsa qualità di prova).

Domanda 12. Nella regolazione del ricoverato, dovrebbero gli adulti con il CAPPUCCIO essere curati con i corticosteroidi?

Raccomandiamo non ordinariamente facendo uso dei corticosteroidi in adulti con il CAPPUCCIO (raccomandazione viva, qualità moderata di prova).

Raccomandiamo non ordinariamente facendo uso dei corticosteroidi in adulti con polmonite severa di influenza (raccomandazione, scarsa qualità condizionali di prova).

Approviamo le raccomandazioni di campagna di sepsi della sopravvivenza sull'uso dei corticosteroidi in pazienti con il CAPPUCCIO e la scossa settica refrattaria.

Gli autori della linea guida hanno scritto che “sta deludendo come poche impostano le domande cliniche sono state studiate abbastanza adeguatamente per tenere conto le raccomandazioni vive per quanto riguarda il livello di cura.„ La linea guida ha evidenziato molte aree dove ulteriore ricerca probabilmente avrebbe migliorato la cura.

La ricerca potrebbe piombo ai nuovi test diagnostici rapidi per identificare gli organismi che causano il CAPPUCCIO, contribuisce a determinare l'intensità del trattamento che sarebbe stata la la cosa migliore per ogni paziente, avrebbe confrontato le migliori terapie per il trattamento del CAPPUCCIO su una base del paziente esterno, avrebbe guidato il trattamento di quei pazienti all'elevato rischio della morte dalla polmonite ed avrebbe identificato i sottoinsiemi dei pazienti, all'occorrenza, che si avvantaggiassero o fossero danneggiati tramite la terapia del corticosteroide.

“Poichè il CAPPUCCIO è così causa significativa di utilizzazione della morbosità, della mortalità e di sanità, un fuoco molto più grande della ricerca è necessario,„ ha detto Joshua Metlay, MD, PhD, l'altro co-presidente del comitato della linea guida e capo della divisione di medicina interna generale al policlinico di Massachusetts. “Ancora, crediamo che ci sia un organismo sufficiente di prova che supporta la maggior parte delle nostre raccomandazioni e quindi aderire a loro provocherà la migliore cura ed i migliori risultati per i pazienti.„

Il Dott. Metlay ha aggiunto che la linea guida “non può sostituire il giudizio clinico con esperienza e che i clinici devono avere conoscenza dei loro agenti eziologici locali per fornire la cura di alta qualità ai pazienti il CAPPUCCIO.„

Source:
Journal reference:

Metlay, J.P. et al. (2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST