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A directriz de prática clínica nova publicada para adultos com a comunidade adquiriu a pneumonia

A sociedade torácica americana e a sociedade das doenças infecciosas de América publicaram uma directriz clínica oficial no diagnóstico e no tratamento dos adultos com pneumonia adquirida a comunidade (CAP) o ATS no jornal americano do 1º de outubro da medicina respiratória e crítica do cuidado.

Por definição, o TAMPÃO é pneumonia adquirida fora de um ajuste do hospital. Muitas coisas podem causar a pneumonia, que faz com que os sacos de ar no pulmão se tornem inflamados, embora o mais frequentemente as bactérias ou os vírus devem responsabilizar.

A directriz faz recomendações em resposta às decisões chaves que enfrentam os clínicos que importam-se para pacientes com TAMPÃO, incluindo o teste diagnóstico, o local do cuidado, a selecção da terapia antibiótica empiric inicial e a gestão subseqüente da doença. A directriz focaliza nos adultos que não immunocompromised.

A directriz a mais atrasada substitui um desde 2007, que foi produzido pelas duas sociedades. Embora algumas das recomendações feitas na directriz mais adiantada permaneçam inalteradas, a versão 2019 revisa recomendações para estratégias empiric do tratamento e faz recomendações adicionais para a gestão da doença.

Uma diferença importante entre a directriz a mais atrasada e a directriz 2007 é que recomenda uns estudos mais microscópicos de amostras das vias respiratórias em alguns subgrupos de pacientes evitar desnecessariamente prescrever terapias para as bactérias resistentes aos medicamentos.

TAMPE as sobras uma das causas de mortes principais no mundo. Não somente houve uns dados novos na última década, mas há agora um foco nacional e internacional forte na supervisão antibiótica. Era hora de actualizar a directriz de modo que os clínicos pudessem estar certos que ainda praticavam o cuidado evidência-baseado.

Grant Waterer, MBBS, PhD, organizador do comitê da directriz e um professor da medicina na universidade da Austrália Ocidental

O painel de 15 membros que produziu a directriz incluiu peritos em doenças infecciosas, em pneumologia e em estudos médicos de avaliação. Usando a classificação da estrutura das recomendações, da avaliação, da revelação e da avaliação (CATEGORIA), o painel fez recomendações em resposta a 16 perguntas clínicas.

O que segue é uma amostra daquelas perguntas e das recomendações feitas em responder as perguntas. Todas as perguntas e recomendações podem ser encontradas em um sumário executivo da directriz.

Pergunta 1. Nos adultos com TAMPÃO, devem a mancha do relvado e a cultura de umas mais baixas secreções respiratórias ser obtidas na altura do diagnóstico?

Nós recomendamos não obter a mancha do relvado do escarro e cultivamos rotineiramente nos adultos com o TAMPÃO controlado no ajuste do paciente não hospitalizado (recomendação forte, qualidade muito má da evidência).

Nós recomendamos obter a mancha do relvado do pré-tratamento e a cultura de secreções respiratórias nos adultos com o TAMPÃO controlado no ajuste do hospital que:

  1. estão classificados como o TAMPÃO severo, especialmente se intubated (recomendação forte, qualidade muito má da evidência), ou
  2. a. estão sendo tratados empìrica para o estafilococo meticilina-resistente - áureo (MRSA) ou aeruginosa do P. (recomendação forte, qualidade muito má da evidência), ou
  3. foram contaminados previamente com MRSA ou aeruginosa do P., especialmente aqueles com infecção prévia das vias respiratórias (recomendação condicional, qualidade muito má da evidência), ou
  4. estiveram hospitalizados e recebeu antibióticos parenteral nos últimos 90 dias, a menos que os dados locais já indicassem que a infecção com MRSA ou aeruginosais do P. é improvável esta presente (recomendação condicional, qualidade muito má da evidência).

Pergunta 8. No ajuste do paciente não hospitalizado, que os antibióticos são recomendados para o tratamento empiric do TAMPÃO nos adultos?

Para adultos saudáveis do paciente não hospitalizado sem comorbidities alistados abaixo ou factores de risco para os micróbios patogénicos resistentes aos antibióticos (veja a pergunta 11), nós recomendamos:

  1. Amoxicilina 1 relvado três vezes diárias (recomendação forte, qualidade moderado da evidência), ou
  2. Magnésio do Doxycycline 100 duas vezes por dia (recomendação condicional, má qualidade da evidência), ou
  3. Um macrolido (magnésio do azithromycin 500 no primeiro diário do magnésio 250 do dia então ou magnésio do clarithromycin 500 duas vezes por dia ou magnésio 1000 do ER do clarithromycin diário) somente nas áreas com resistência do macrolido < 25% (recomendação condicional, qualidade moderado da evidência).

Para adultos do paciente não hospitalizado com comorbidities tais como o coração crônico, o pulmão, o fígado, ou a doença renal; diabetes mellitus; alcoolismo; malignidade; ou asplenia; nós recomendamos (em nenhum pedido de preferência):

  1. Terapia da combinação:
    1. magnésio mg/125 da amoxicilina/clavulanate 500 três vezes diárias, ou magnésio mg/125 da amoxicilina/clavulanate 875 duas vezes por dia, ou 2000 magnésio mg/125 duas vezes por dia, ou um cephalosporin (magnésio do cefpodoxime 200 duas vezes por dia ou magnésio do cefuroxime 500 duas vezes por dia); e
    2. macrolido (magnésio 500 no primeiro dia e então 250 diário, clarithromycin magnésio do azithromycin [magnésio 500 duas vezes por dia ou magnésio 1000 estendido da liberação uma vez diariamente]) (recomendação forte, qualidade moderado da evidência para a terapia da combinação), ou magnésio do doxycycline 100 duas vezes por dia (recomendação condicional, má qualidade da evidência para a terapia da combinação), ou
  2. Monotherapy:
    1. fluoroquinolone respiratório (magnésio do levofloxacin 750 diário, magnésio do moxifloxacin 400 diário, ou magnésio do gemifloxacin 320 diário) (recomendação forte, qualidade moderado da evidência).

Pergunta 9. No ajuste da paciente internado, que os regimes antibióticos são recomendados para o tratamento empiric do TAMPÃO nos adultos sem factores de risco para MRSA e aeruginosa do P.?

Em adultos da paciente internado com o TAMPÃO não-severo sem factores de risco para MRSA ou aeruginosa do P. (veja a recomendação 10), nós recomendamos os seguintes regimes de tratamento empiric (em nenhum pedido de preferência):

  1. terapia da combinação com uma beta-lactana (ampicillin+sulbactam 1,5 a 3 g cada 6 horas, cefotaxime 1 a 2 g cada 8 horas, ceftriaxone 1 a 2 g diários, ou magnésio do ceftaroline 600 cada 12 horas) e um macrolido (diário do magnésio do azithromycin 500 ou magnésio do clarithromycin 500 duas vezes por dia) (recomendação, de alta qualidade fortes da evidência), ou
  2. monotherapy com um fluoroquinolone respiratório (magnésio do levofloxacin 750 diário, magnésio do moxifloxacin 400 diário) (recomendação forte, de alta qualidade da evidência);

Uma terceira opção para os adultos com TAMPÃO que têm contra-indicações a ambos os regimes prévios é:

  1. terapia da combinação com uma beta-lactana (ampicillin+sulbactam, cefotaxime, ceftaroline ou ceftriaxone, doses como acima) e magnésio do doxycycline 100 duas vezes por dia (recomendação condicional, má qualidade da evidência).

Em adultos da paciente internado com o TAMPÃO severo sem factores de risco para MRSA ou aeruginosa do P., nós recomendamos:

  1. uma beta-lactana mais um macrolido (recomendação forte, qualidade moderado da evidência); ou
  2. uma beta-lactana mais um fluoroquinolone respiratório (recomendação forte, má qualidade da evidência).

Pergunta 11. No ajuste da paciente internado, devem os adultos com TAMPÃO e factores de risco para MRSA ou o aeruginosa do P. ser tratados com a terapia antibiótica do prolongado-espectro em vez dos regimes padrão do TAMPÃO?

Nós recomendamos abandonar o uso da categorização prévia de pneumonia cuidados médicos-associada (HCAP) guiar a selecção de cobertura antibiótica prolongada nos adultos com TAMPÃO (recomendação forte, qualidade moderado da evidência).

Nós recomendamos a tampa dos clínicos somente empìrica para MRSA ou aeruginosa do P. nos adultos com TAMPÃO se os factores de risco localmente validados para um ou outro micróbio patogénico estam presente (recomendação forte, qualidade moderado da evidência). As opções Empiric do tratamento para MRSA incluem o vancomycin (15 mg/kg cada 12 horas, ajustam baseado em níveis), ou o linezolid (magnésio 600 cada 12 horas). As opções Empiric do tratamento para o aeruginosa do P. incluem o piperacillin-tazobactam (4,5 g cada 6 horas), o cefepime (2 g cada 8 horas), o ceftazidime (2 g cada 8 horas), o aztreonam (2 g cada 8 horas), o meropenem (1 g cada 8 horas) ou o imipenem (magnésio 500 cada 6 horas).

Se os clínicos estão cobrindo actualmente empìrica para MRSA ou aeruginosa do P. nos adultos com o TAMPÃO baseado em factores de risco publicados mas não têm dados etiological locais, nós recomendamos continuar a cobertura empiric ao obter dados da cultura para estabelecer se estes micróbios patogénicos estam presente para justificar o tratamento continuado para estes micróbios patogénicos após os dias primeiros do tratamento empiric (recomendação forte, má qualidade da evidência).

Pergunta 12. No ajuste da paciente internado, devem os adultos com TAMPÃO ser tratados com os corticosteroide?

Nós recomendamos não rotineiramente usar corticosteroide nos adultos com TAMPÃO (recomendação forte, qualidade moderado da evidência).

Nós recomendamos não rotineiramente usar corticosteroide nos adultos com pneumonia severa da gripe (recomendação condicional, má qualidade da evidência).

Nós endossamos as recomendações da campanha da sepsia da sobrevivência no uso dos corticosteroide nos pacientes com TAMPÃO e choque séptico refractário.

Os autores da directriz escreveram que “está decepcionando como poucas fecham perguntas clínicas foram estudadas adequadamente bastante para permitir recomendações fortes em relação ao padrão de cuidado.” A directriz destacou muitas áreas onde uma pesquisa mais adicional melhoraria provavelmente o cuidado.

A pesquisa poderia conduzir aos testes de diagnóstico rápidos novos para identificar os organismos que causam o TAMPÃO, ajuda a determinar a intensidade do tratamento que seria a melhor para cada paciente, compararia as melhores terapias para tratar o TAMPÃO em uma base do paciente não hospitalizado, guiaria o tratamento daqueles pacientes no risco o mais alto de morte da pneumonia e identificaria os subconjuntos dos pacientes, eventualmente, que se beneficiariam ou seriam prejudicados pela terapia do corticosteroide.

“Dado que o TAMPÃO é uma causa tão significativa da utilização da morbosidade, da mortalidade e dos cuidados médicos, um foco muito maior da pesquisa é necessário,” disse Joshua Metlay, DM, PhD, o outro organizador do comitê da directriz e chefe da divisão da medicina interna geral no Hospital Geral de Massachusetts. “Ainda, nós acreditamos que há um suficiente corpo da evidência que apoia a maioria de nossas recomendações e conseqüentemente lhes aderir conduzirá ao melhor cuidado e aos melhores resultados para pacientes.”

O Dr. Metlay adicionou que a directriz “não pode substituir julgamento clínico experiente e que os clínicos devem ter o conhecimento de seus agentes etiological locais para fornecer o cuidado de alta qualidade aos pacientes o TAMPÃO.”

Source:
Journal reference:

Metlay, J.P. et al. (2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST