La nueva pauta de práctica clínica publicada para los adultos con la comunidad detectó pulmonía

La sociedad torácica americana y la sociedad de las enfermedades infecciosas de América han publicado una directriz clínica oficial sobre la diagnosis y el tratamiento de adultos con pulmonía detectada comunidad (CAP) en el ATS el gorrón americano del 1 de octubre del remedio respiratorio y crítico del cuidado.

Por definición, el CASQUILLO es pulmonía detectada fuera de una fijación del hospital. Muchas cosas pueden causar la pulmonía, que hace los sacos de aire en el pulmón inflamarse, aunque lo más a menudo posible las bacterias o los virus deben culpar.

La pauta hace recomendaciones en respuesta a las decisiones dominantes que hacen frente a los clínicos que cuidan para los pacientes con el CASQUILLO, incluyendo la prueba diagnóstica, el sitio del cuidado, la selección de terapia antibiótico empírica inicial y la administración subsiguiente de la enfermedad. La pauta se centra en los adultos que no immunocompromised.

La última pauta reemplaza uno a partir de 2007, que fue producido por las dos sociedades. Aunque permanezcan algunas de las recomendaciones hechas en la pauta anterior sin cambiar, la versión 2019 revisa las recomendaciones para las estrategias empíricas del tratamiento y hace las recomendaciones adicionales para la administración de la enfermedad.

Una diferencia importante entre la última pauta y la pauta 2007 es que recomienda estudios más microscópicos de las muestras de las vías respiratorias en algunos subgrupos de pacientes para evitar innecesariamente prescribir las terapias para las bacterias drogorresistentes.

El CASQUILLO sigue siendo una de las causas de muertes de cabeza en el mundo. No sólo ha habido nuevos datos en la última década, pero ahora hay un foco nacional e internacional fuerte en la administración antibiótico. Era hora de poner al día la pauta de modo que los clínicos pudieran estar seguros que todavía practicaban cuidado prueba-basado.

Grant Waterer, MBBS, doctorado, copresidencia del comité de la pauta y profesor de medicina en la universidad de Australia occidental

El panel de 15 piezas que produjo la pauta incluyó a expertos en enfermedades infecciosas, pulmonology y estudios médicos de evaluación. Usando nivelar del marco de las recomendaciones, de la evaluación, del revelado y de la evaluación (PENDIENTE), el panel hizo recomendaciones en respuesta a 16 preguntas clínicas.

Qué sigue es una muestra de esas preguntas y de las recomendaciones hechas en la contestación de las preguntas. Todas las preguntas y recomendaciones se pueden encontrar en un documento de síntesis de la pauta.

Pregunta 1. ¿En adultos con el CASQUILLO, se deben la mancha de óxido del gramo y la cultura de secreciones respiratorias más inferiores obtener a la hora de diagnosis?

Recomendamos el no obtener de la mancha de óxido del gramo del esputo y cultivamos rutinario en adultos con el CASQUILLO manejado en la fijación del paciente no internado (recomendación fuerte, calidad muy baja de pruebas).

Recomendamos el obtener de la mancha de óxido del gramo del tratamiento previo y de la cultura de secreciones respiratorias en adultos con el CASQUILLO manejado en la fijación del hospital que:

  1. se clasifican como CASQUILLO severo, especialmente si intubated (recomendación fuerte, calidad muy baja de las pruebas), o
  2. a. empírico se están tratando para el aeruginosa meticilina-resistente del estafilococo áureo (MRSA) o del P. (recomendación fuerte, calidad muy baja de pruebas), o
  3. fueron infectados previamente con MRSA o el aeruginosa del P., especialmente ésos con la infección anterior de las vías respiratorias (recomendación condicional, calidad muy baja de pruebas), o
  4. fueron hospitalizados y recibió los antibióticos parenterales en los 90 días pasados, a menos que los datos locales hayan indicado ya que la infección con MRSA o aeruginosais del P. es poco probable estar presente (recomendación condicional, calidad muy baja de las pruebas).

Pregunta 8. ¿En la fijación del paciente no internado, que los antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico del CASQUILLO en adultos?

Para los adultos sanos del paciente no internado sin los comorbidities enumerados abajo o los factores de riesgo para los patógeno resistentes a los antibióticos (véase la pregunta 11), recomendamos:

  1. Amoxicilina 1 gramo tres veces diarias (recomendación fuerte, calidad moderada de las pruebas), o
  2. Magnesio del Doxycycline 100 dos veces al día (recomendación condicional, baja calidad de las pruebas), o
  3. Un macrólido (magnesio del azithromycin 500 en el primer diario del magnesio 250 del día entonces o magnesio del clarithromycin 500 dos veces al día o magnesio 1000 del ER del clarithromycin diario) solamente en áreas con resistencia del macrólido el < 25% (recomendación condicional, calidad moderada de las pruebas).

Para los adultos del paciente no internado con comorbidities tales como corazón crónico, pulmón, hígado, o enfermedad renal; diabetes mellitus; alcoholismo; malignidad; o asplenia; recomendamos (en ninguna orden de la preferencia):

  1. Terapia de la combinación:
    1. magnesio mg/125 de la amoxicilina/del clavulanate 500 tres veces diarias, o magnesio mg/125 de la amoxicilina/del clavulanate 875 dos veces al día, o 2000 magnesios mg/125 dos veces al día, o una cefalosporina (magnesio del cefpodoxime 200 dos veces al día o magnesio del cefuroxime 500 dos veces al día); y
    2. macrólido (magnesio 500 en el primer día y entonces 250 diario, clarithromycin magnesio del azithromycin [magnesio 500 dos veces al día o magnesio extendido 1000 de la baja una vez diariamente]) (recomendación fuerte, calidad moderada de las pruebas para la terapia de la combinación), o magnesio del doxycycline 100 dos veces al día (recomendación condicional, baja calidad de las pruebas para la terapia de la combinación), o
  2. Monoterapia:
    1. fluoroquinolone respiratorio (magnesio del levofloxacin 750 diario, magnesio del moxifloxacin 400 diario, o magnesio del gemifloxacin 320 diario) (recomendación fuerte, calidad moderada de las pruebas).

Pregunta 9. ¿En la fijación el hospitalizado, que los regímenes antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico del CASQUILLO en adultos sin los factores de riesgo para MRSA y el aeruginosa del P.?

En adultos el hospitalizado con el CASQUILLO no-severo sin los factores de riesgo para MRSA o el aeruginosa del P. (véase la recomendación 10), recomendamos los regímenes de tratamiento empíricos siguientes (en ninguna orden de la preferencia):

  1. terapia de la combinación con una beta-lactama (ampicillin+sulbactam 1,5 a 3 g cada 6 horas, cefotaxime 1 a 2 g cada 8 horas, ceftriaxone 1 a 2 g diarios, o magnesio del ceftaroline 600 cada 12 horas) y un macrólido (diario del magnesio del azithromycin 500 o magnesio del clarithromycin 500 dos veces al día) (recomendación, de alta calidad fuertes de pruebas), o
  2. monoterapia con un fluoroquinolone respiratorio (magnesio del levofloxacin 750 diario, magnesio del moxifloxacin 400 diario) (recomendación fuerte, de alta calidad de las pruebas);

Una tercera opción para los adultos con el CASQUILLO que tienen contraindicaciones a ambos regímenes anteriores es:

  1. terapia de la combinación con una beta-lactama (ampicillin+sulbactam, cefotaxime, ceftaroline o ceftriaxone, dosis como arriba) y el magnesio del doxycycline 100 dos veces al día (recomendación condicional, baja calidad de las pruebas).

En adultos el hospitalizado con el CASQUILLO severo sin los factores de riesgo para MRSA o el aeruginosa del P., recomendamos:

  1. una beta-lactama más un macrólido (recomendación fuerte, calidad moderada de las pruebas); o
  2. una beta-lactama más un fluoroquinolone respiratorio (recomendación fuerte, baja calidad de las pruebas).

Pregunta 11. ¿En la fijación el hospitalizado, deben los adultos con el CASQUILLO y los factores de riesgo para MRSA o el aeruginosa del P. ser tratados con terapia antibiótico del extendido-espectro en vez de regímenes estándar del CASQUILLO?

Recomendamos el abandonar del uso de la clasificación anterior de la pulmonía atención sanitaria-asociada (HCAP) de conducir la selección de abrigo antibiótico extendido en adultos con el CASQUILLO (recomendación fuerte, calidad moderada de las pruebas).

Recomendamos la tapa de los clínicos solamente empírico para MRSA o el aeruginosa del P. en adultos con el CASQUILLO si los factores de riesgo localmente validados para cualquier patógeno están presentes (recomendación fuerte, calidad moderada de las pruebas). Las opciones empíricas del tratamiento para MRSA incluyen la vancomicina (15 mg/kg cada 12 horas, ajustan basado en niveles), o el linezolid (magnesio 600 cada 12 horas). Las opciones empíricas del tratamiento para el aeruginosa del P. incluyen el piperacillin-tazobactam (4,5 g cada 6 horas), el cefepime (2 g cada 8 horas), el ceftazidime (2 g cada 8 horas), el aztreonam (2 g cada 8 horas), el meropenem (1 g cada 8 horas) o el imipenem (magnesio 500 cada 6 horas).

Si los clínicos están revistiendo actualmente empírico para MRSA o el aeruginosa del P. en adultos con el CASQUILLO basado en factores de riesgo publicados pero no tienen datos etiológicos locales, recomendamos el continuar de abrigo empírico mientras que obtienen datos de la cultura para establecer si estos patógeno están presentes alinear el tratamiento continuado para estos patógeno después de los primeros días del tratamiento empírico (recomendación fuerte, baja calidad de las pruebas).

Pregunta 12. ¿En la fijación el hospitalizado, deben los adultos con el CASQUILLO ser tratados con los corticosteroides?

Recomendamos no no rutinario usando los corticosteroides en adultos con el CASQUILLO (recomendación fuerte, calidad moderada de las pruebas).

Recomendamos no no rutinario usando los corticosteroides en adultos con la pulmonía severa de la gripe (recomendación condicional, baja calidad de las pruebas).

Aprobamos las recomendaciones de la campaña de la sepsia de la supervivencia en el uso de corticosteroides en pacientes con el CASQUILLO y la descarga eléctrica séptica refractaria.

Los autores de la pauta escribieron que “está decepcionando cómo pocas enchavietan preguntas clínicas se han estudiado adecuadamente bastante para tener en cuenta recomendaciones fuertes con respecto a la asistencia estándar.” La pauta destacó muchas áreas donde la investigación adicional perfeccionaría probablemente cuidado.

La investigación podría llevar a las nuevas pruebas diagnósticas rápidas para determinar los organismos que causaban el CASQUILLO, ayuda a determinar la intensidad del tratamiento que sería la mejor para cada paciente, compararía las mejores terapias para tratar el CASQUILLO sobre una base del paciente no internado, conduciría el tratamiento de esos pacientes en el riesgo más alto de la muerte de pulmonía y determinaría los subconjuntos de los pacientes, eventualmente, que se beneficiarían o serían dañados por terapia del corticosteroide.

“Dado que el CASQUILLO es una causa tan importante de la utilización de la morbosidad, de la mortalidad y de la atención sanitaria, un foco mucho más grande de la investigación es necesario,” dijo a Joshua el Metlay, el Doctor en Medicina, el doctorado, la otra copresidencia del comité de la pauta y jefe de la división de remedio interno general en el Hospital General de Massachusetts. “Aún, creemos que hay una suficiente carrocería de las pruebas que soporta la mayor parte de nuestras recomendaciones y por lo tanto la adhesión a ellas dará lugar a un mejor cuidado y a mejores resultados para los pacientes.”

El Dr. Metlay agregó que la pauta “no puede reemplazar el juicio clínico experimentado y que los clínicos deben tener conocimiento de sus agentes etiológicos locales para proveer del cuidado de alta calidad a los pacientes el CASQUILLO.”

Source:
Journal reference:

Metlay, J.P. et al. (2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST