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Patients coincés avec des facturations après que les assureurs ne payent pas comme promis

Plus de $34.000 dans les facturations médicales qui ont contribué à la faillite de Darla et d'Andy Markley et à la perte de leur maison dans Beloit, le Wisconsin, se sont développés hors de quel feutré une promesse cassée.

Darla Markley, 53, a indiqué que son assureur lui avait envoyé une lettre preapproving la pour avoir une batterie de tests chez la Mayo Clinic au Minnesota voisin après qu'il soit descendu avec la myélite transverse, une maladie rare et paralysante qui l'avait maintenue hospitalisée pendant plus d'un mois. Mais après que les tests aient trouvé il a également fait juger le béribéri, un manque de vitamine, la croix bleue d'hymne et l'écran protecteur bleu que les tests n'étaient pas nécessaires après tout et n'ont pas été refusés pour payer - bien que Markley ait dit que lui et Mayo ont eu l'approbation.

Tandis que Darla apprenait à marcher de nouveau, le Markleys a essayé d'éponger les facturations. Même après que Mayo a amorti une partie de ce qu'ils ont dû, son invalidité et vérifications de sécurité sociale ont à peine couvert ses primes d'assurance. D'ici 2014, cinq ans après sa première hospitalisation, elles n'ont eu aucun choix mais pour déclarer la faillite.

La croix bleue et le porte-parole bleu Leslie Porras d'hymne d'écran protecteur ont indiqué que la compagnie « dossiers n'indiquent pas que Mme Markley a fait autoriser les tests qui plus tard ont été refusés. »

Markley a dit il n'aurait jamais fait faire les tests s'il avait su que l'assurance n'allait pas payer eux. « Je me sens pour n'importe qui qui se trouve dans cette situation fâcheuse, » ai dit Markley, une infirmière qui poursuivait son Ph.D. dans l'éducation. « Vous pouvez aller d'un citoyen américain de classe moyenne droite à complet sous la bille huit. »

 

Le bourbier de facturation dans lequel le Markleys est tombé est souvent « interdiction rétrospective » appelée et produit de l'attention et de la colère des patients et des fournisseurs, car les assureurs ont besoin de preapproval - « autorisation préalable » parfois appelée - pour un choix de élargissement de procédures, de médicaments et de tests. Tandis que l'autorisation préalable était traditionnellement exigée seulement pour des procédures chères, électives ou neuves, telles qu'un remplacement de la hanche ou une chirurgie de pontage, quelques assureurs ont besoin maintenant de elle pour même le renouvellement de quelques médicaments délivrés sur ordonnance. Ces preapprovals sont fréquemment temps-limités.

Tandis que les médecins et les hôpitaux échauffent au fardeau administratif, les assureurs contestent la révision est nécessaire du furet à l'extérieur gaspillent dans un système dont les coûts éclatent et pour assurer des médecins prescrivent des demandes de règlement utiles.

Mais les patients font face à un problème encore plus grand : Quand les assureurs révoquent leur décision pour payer après que le service soit complété, les patients sont permissible sur le crochet pour la facturation.

Les autorisations préalables peuvent maintenant comprendre une ligne ou deux indiquant quelque chose comme : « Ce n'est pas un cautionnement de paiement. » Cette échappatoire permet à des assureurs de changer d'avis après le fait - citant des demandes de règlement comme médicalement inutiles sur davantage de révision, blâmant comment l'affichage des services facturés le travail ou prétendre la procédure a été exécuté trop longtemps après que l'approbation ait été accordée.

Dans d'autres cas, un patient sera dit qu'aucune autorisation préalable n'est nécessaire pour une certaine intervention, seulement pour entendre après que l'assureur a voulu un dans ce cas particulier. Il refuse alors de payer. Souvent, les conversations d'approbation se produisent principalement entre l'assureur et le fournisseur - laissant le patient autre dans l'obscurité quand la facturation apparaît.

American Medical Association a dessiné la législation modèle pour combattre le problème pour que les législateurs introduisent, mais la mesure n'a pas été largement captée.

Martha Gaines, directeur du centre pour des partenariats patients à l'université de l'école de droit du Wisconsin, Co-a écrit un article dans le tourillon d'American Medical Association sur la question et voit de première main les patients de temps et d'argent pour détruire combattre de telles interdictions rétrospectives - pour la couverture ils ont pensé qu'ils ont eu.

« Combien cassé pouvez vous obtenir ? » il a demandé. « Combien davantage a étendu nu peut il être que notre système d'assurance de santé n'est pas au sujet de la santé, ni s'inquiétant, mais juste du bénéfice ? »

La Poussée-Et-Traction des autorisations préalables

Beaucoup de médecins et de fournisseurs de soins de santé considèrent les écritures supplémentaires nécessaires pour des autorisations préalables un fléau croissant qui exige de elles d'augmenter leur personnel pour traiter le de va-et-vient avec des assureurs. Selon une enquête d'American Medical Association a relâché en 2019, 88% de fournisseurs rapportés que le fardeau de l'autorisation préalable a augmentés au cours des cinq dernières années, forçant elles ou leur personnel à passer une moyenne de deux jours ouvrables par semaine les complétant.

Le procédé de l'autorisation préalable vise à déterminer la nécessité médicale pour éviter « les demandes de règlement médicales inutiles, coûteuses, ou inadéquates qui peuvent nuire à des patients, » selon Cathryn Donaldson, un porte-parole pour le groupe industriel des régimes d'assurance-maladie de l'Amérique.

Il est inconnu combien de patients se coincent avec des facturations pour des approbations préalables allées mal. Mais les interdictions rétrospectives sont devenues seulement plus courantes à mesure que les autorisations préalables ont augmenté, ont dit M. Debra Patt, un oncologiste et présidence du Conseil Législatif de l'association médicale du Texas.

Sa pratique a triplé le numéro du personnel qui traitent des autorisations préalables, et il a dit qu'il essaye actuel d'obtenir au Texas l'association médicale pour étudier ses membres sur le sujet de révocation après avoir vu son choc sur ses patients, l'un d'entre eux qu'il a dit a récent fait refuser des paiements de chimiothérapie.

Donaldson a indiqué sa catégorie commerciale d'assurance réalise que le procédé pour des autorisations préalables pourrait être amélioré et travaille avec des compagnies de tech pour aider la ligne profilée il pour tout impliqué. Mais il a ajouté que les interdictions peuvent être des demandes simples de plus d'information.

« Une interdiction se produit habituellement parce que le clinicien a pu ne pas avoir fourni la documentation requise pour montrer que la demande de règlement est nécessaire, » Donaldson a dit. « Une fois cette documentation est reçue, des réclamations peut alors être approuvée. »

Je souhaite que les gens comprennent qu'ils sont une maladie à partir de détruire totalement tout qu'ils ont travaillé pour. Je l'ai détruite toute dans un jour.

Darla Markley

Comme les assureurs et les fournisseurs discutent au sujet de l'argent, des patients sont souvent coincés au milieu.

Après assureur de Rebecca Freeman, le programme santé de Moda, a reconnu un test génétique pour Portland, Orégon, le descendant de 5 ans de la femme maintenant en 2018 pour éliminer un état grave qui pourrait entraîner la cécité, l'assureur refusé pour payer après que l'essai ait été réalisé.

Moda a argué du fait que les dates et les indicatifs de facturation ne se sont pas assortis avec ce qui a été autorisé. Il a indiqué la compagnie du laboratoire de Freeman, PreventionGenetics, il n'allait pas payer, et, éventuellement, PreventionGenetics a affiché Freeman.

« Chacun pousse le blâme sur tous les autres, et je suis laissé retenir le sac - il n'y a aucun recours pour le patient, » Freeman a dit. Le « pire cas pour eux est eux payent à ce qu'ils ont été supposés. Vous n'obtenez rien pour toutes votre tension et heure. »

Quand le journal de la santé de Kaiser d'abord demandé sur le cas, porte-parole Jonathan Nicholas de Moda a indiqué c'était toujours une réclamation active. « Dès que le laboratoire nous fournira l'information correcte, nous anticipons le paiement immédiat, » il a dit.

Mais Freeman a dit que Moda avait refusé cinq réclamations et appels sur la facturation presque $2.000 pour plus qu'une année.

Dans des jours des questions de KHN, Moda a payé la facturation.

Le problème avec le légal

Le pharmacien Melita Pasagic de Fenton, Missouri, a été indiqué par son fournisseur - qui a eu UnitedHealthcare appelé, son assureur - que les tests génétiques de son et son mari n'ont eu besoin d'aucune autorisation préalable.

Après que les essais aient été réalisés, bien que, UnitedHealthcare ait dit Pasagic elle avait considéré les tests médicalement inutiles et ne payerait pas eux. Plus tard quand il appelé, il a dit, l'assureur a cité une irrégularité de codage. Bien que Pasagic ait passé des heures au téléphone portant en appel la décision, l'assureur n'a pas remué. La compagnie de dépistage génétique a envoyé la facturation $5.000 aux collections.

« Comment pouvez vous refuser à quelque chose le goujon-service pour la nécessité médicale ? » il a dit. « Si elle n'exigeait pas une pré-révision, pourquoi elle a une goujon-révision ? »

Pasagic a dit qu'il planification pour prendre UnitedHealthcare à la cour au-dessus de elle. La compagnie d'assurance a dit que le contrôle n'a été en premier lieu jamais couvert.

« Alors que les certains procédures, tests et médicaments peuvent ne pas exiger l'autorisation préalable, les personnes devraient encore confirmer que les services sont couverts dans le cadre de leurs contrats de rente à prestations, » le porte-parole Maria d'UnitedHealthcare que Gordon Shydlo a indiquée.

Type, il n'y a aucune pénalité pour les compagnies d'assurance qui jouent des jeux avec des autorisations préalables, Gaines a dit, appelle des interdictions et les délais intégraux à leur modèle économique.

L'association nationale des commissaires d'assurance a constitué un groupe de travail pour vérifier les révocations suivant un exposé en décembre de Patt, de l'association médicale du Texas. Les services de l'assurance les deux du Minnesota et de la Pennsylvanie ont indiqué qu'ils avaient vu des plaintes concernant des interdictions rétrospectives des autorisations préalables. Mais les dépannages rapides sont peu probables.

« Il n'y a aucun remboursement in fine argenté pour cette édition, ainsi nous encourageons des consommateurs à rester vigilants, » a dit Katie Dzurec, directeur intérimaire pour le bureau de conduite de marché de la santé en Pennsylvanie. « Posez les questions, documents de révision et entrez en contact avec le service des assurances. »

Markley espère que ceci n'arrive pas à plus de gens.

« Je souhaite que les gens comprennent qu'ils sont une maladie à partir de détruire totalement tout qu'ils ont travaillé pour, » Markley a dit. « Je l'ai détruite toute dans un jour. »


Journal de la santé de KaiserCet article a été réimprimé de khn.org avec l'autorisation de la fondation de Henry J. Kaiser Family. Le journal de la santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la fondation de famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.