Pazienti attaccati con le fatture dopo che gli assicuratori non pagano come promesso

Più di $34.000 nelle fatture mediche che hanno contribuito a fallimento di Andy e di Darla Markley ed a perdita di loro casa in Beloit, Wisconsin, si sono sviluppati da cui ritenuto come una promessa rotta.

Darla Markley, 53, ha detto che il suo assicuratore gli aveva inviato una lettera che la preapproving per avere una batteria delle prove alla clinica nel Minnesota vicino dopo che è sceso con la mielite trasversa, una malattia rara e di paralisi di Mayo che la aveva tenuta ospedalizzata per più un mese. Ma dopo che le prove hanno trovato egualmente ha fatta i beriberi, una carenza della vitamina, l'incrocio blu di inno giudicare ed il carter blu che le prove non sono stato necessarie dopo tutto e non hanno rifiutato di pagare - sebbene Markley dicesse che lei e Mayo avevano ottenuto l'approvazione.

Mentre Darla ha imparato camminare ancora, il Markleys ha provato a ripagare le fatture. Anche dopo che Mayo ha ammortizzato alcuno di cui hanno dovuto, la suoi inabilità ed assegni di sicurezza sociale hanno riguardato a mala pena i suoi premi assicurativi. Da ora al 2014, cinque anni dopo la sua ospedalizzazione iniziale, non hanno avuti scelta ma dichiarare il fallimento.

L'incrocio blu di inno ed il portavoce blu Leslie Porras del carter hanno detto che la società “registrazioni non indica che sig.ra Markley ha fatta autorizzare le prove che più successivamente sono state negate.„

Markley ha detto non avrebbe fatta mai effettuare le prove se avesse saputo che l'assicurazione non stava andando pagare loro. “Ritengo per chiunque che si trovi in quel frangente,„ ho detto Markley, un infermiere che stava perseguendo il suo Ph.D. nella formazione. “Potete andare da un cittadino americano della classe media dritta a completamente sotto la palla otto.„

 

Il pantano di fatturazione in cui il Markleys è caduto spesso è chiamato “rifiuto retrospettivo„ e sta generando l'attenzione e la rabbia dai pazienti e dai fornitori, poichè gli assicuratori richiedono preapproval - “autorizzazione precedente„ a volte chiamata - per una schiera d'allargamento delle procedure, delle droghe e delle prove. Mentre l'autorizzazione precedente è stata richiesta tradizionalmente soltanto per le procedure costose, elettive o nuove, quale un ambulatorio della sostituzione o di esclusione del cinorrodo, alcuni assicuratori ora lo richiedono per anche il rinnovo di alcuni farmaci da vendere su ricetta medica. Quei preapprovals sono frequentemente limitati nel tempo.

Mentre medici e gli ospedali si logorano al carico amministrativo, gli assicuratori contendono l'esame è necessari da scovare lo spreco in un sistema di cui i costi stanno esplodendo ed assicurare i medici stanno prescrivendo i trattamenti utili.

Ma i pazienti affrontano un problema ancora più grande: Quando gli assicuratori revocano la loro decisione per pagare dopo che il servizio è completato, i pazienti sono legalmente sull'amo per la fattura.

Le autorizzazioni precedenti possono ora includere una riga o due che dice qualcosa come: “Questa non è una garanzia del pagamento.„ Questa scappatoia permette che gli assicuratori cambi ideaare dopo il fatto - citando i trattamenti come medicamente inutili sopra ulteriore esame, incolpante di come fatturare i dipartimenti fatti pagare per il lavoro o la reclamazione della procedura è stata eseguita troppo lungamente dopo che l'approvazione è stata accordata.

In altri casi, un paziente sarà detto che non c'è nessun'autorizzazione precedente necessaria per certo intervento, solo sentire in seguito che l'assicuratore ha voluto uno in questo caso particolare. Poi rifiuta di pagare. Sovente, le conversazioni di approvazione accadono soprattutto fra l'assicuratore ed il fornitore - lasciando il paziente ulteriore nello scuro quando la fattura compare.

American Medical Association ha disegnato la legislazione di modello per combattere il problema affinchè i legislatori presenti, ma la misura ampiamente non è stata presa.

Martha Gaines, Direttore del centro per le associazioni pazienti all'università di scuola di diritto di Wisconsin, co-ha creato un articolo nel giornale di American Medical Association sull'emissione e vede di prima mano i pazienti della moneta e di tempo per perdere il combattimento dei tali rifiuti retrospettivi - per copertura hanno pensato che avessero.

“Quanto rotto potete ottenere?„ ha chiesto. “Quanto di più ha steso nudo può essere che il nostro sistema di assicurazione di sanità non è circa salubrità, né preoccupandosi, ma appena per gli utili?„

La Spinta-E-Tirata delle autorizzazioni precedenti

Molti medici e fornitori di cure mediche considerano il lavoro di ufficio extra stato necessario per le autorizzazioni precedenti un flagello crescente che le richiede di espandere il loro personale per trattare l'avanti e indietro con gli assicuratori. Secondo un'indagine di American Medical Association rilasciata nel 2019, 88% dei fornitori ha riferito che il carico di autorizzazione precedente è aumentato in questi ultimi cinque anni, forzando loro o il loro personale passare una media di due business day un la settimana che li completa.

Il trattamento di autorizzazione precedente mira a stabilire la necessità medica per impedire “i trattamenti medici inutili, costosi, o inadeguati che possono nuocere ai pazienti,„ secondo Cathryn Donaldson, un portavoce per il gruppo industriale di regimi assicurativi di assicurazione sanitaria dell'America.

Non si sa quanti pazienti rimangono incastrati con le fatture per le preve approvazioni andate male. Ma i rifiuti retrospettivi sono diventato soltanto più comuni mentre le autorizzazioni precedenti sono aumentato, hanno detto il Dott. Debra Patt, un oncologo e presidenza del consiglio legislativo dell'associazione medica del Texas.

La sua pratica ha triplicato il numero del personale che si occupa delle autorizzazioni precedenti ed ha detto che corrente sta provando a convincere al Texas l'associazione medica per esaminare i sui membri sull'argomento di annullamento dopo avere veduto il suo impatto sui suoi pazienti, uno di cui ha detto recentemente ha fatta i pagamenti della chemioterapia negare.

Donaldson ha detto il suo gruppo commerciale di assicurazione realizza che il trattamento per le autorizzazioni precedenti potrebbe essere migliorato e sta funzionando con le società di tecnologia per aiutare lo streamline per tutto l'implicato. Ma ha aggiunto che i rifiuti possono essere richieste semplici di più informazioni.

“Un rifiuto accade solitamente perché il clinico non può fornire la documentazione stata necessaria per mostrare che il trattamento è necessario,„ Donaldson ha detto. “Quella documentazione è ricevuta una volta, reclami può poi essere approvata.„

Desidero che la gente abbia capito che siano una malattia a partire completamente dalla perdita del tutto abbiano lavorato per. La ho persa tutta in un giorno.

Darla Markley

Come gli assicuratori ed i fornitori discutono su moneta, i pazienti sono attaccati spesso nel mezzo.

Dopo l'assicuratore di Rebecca Freeman, la pianificazione di salubrità di Moda, ora ha approvato una prova genetica per Portland, Oregon, la figlia di 5 anni della donna nel 2018 per eliminare uno stato serio che potrebbe causare la cecità, l'assicuratore rifiutato per pagare dopo che la prova è stata eseguita.

Moda ha sostenuto che le date ed i codici di fatturazione non hanno abbinato su con che cosa è stato autorizzato. Ha detto la società del laboratorio di Freeman, PreventionGenetics, non stava andando pagare e, finalmente, PreventionGenetics ha fatturato Freeman.

“Ognuno sta spingendo la colpa su tutti gli altri e sono lasciato la tenuta del sacco - non c'è ricorso per il paziente,„ Freeman ha detto. “Il caso peggiore per loro è essi paga a che cosa sono stati supposti. Non ottenete nulla per tutti gli vostri sforzo e tempo.„

Quando le notizie di salubrità di Kaiser in primo luogo interrogate riguardo al caso, il portavoce Jonathan Nicholas di Moda hanno detto era ancora un reclamo attivo. “Non appena il laboratorio ci fornisce informazioni corrette, prevediamo il pagamento rapido,„ ha detto.

Ma Freeman ha detto che Moda aveva negato cinque reclami ed appelli sulla fattura quasi $2.000 per più di un anno.

Entro i giorni dalle domande di KHN, Moda pagato la fattura.

Il problema con il Legalese

Il farmacista Melita Pasagic di Fenton, Missouri, è stato detto dal suo fornitore - chi aveva chiamato UnitedHealthcare, il suo assicuratore - che le prove genetiche del suo e suo marito non hanno avuto bisogno di autorizzazione precedente.

Dopo che le prove sono state eseguite, sebbene, UnitedHealthcare dica Pasagic aveva reputato le prove medicamente inutili e non pagherebbe loro. Più successivamente quando ha chiamato, ha detto, l'assicuratore ha citato una discrepanza di codifica. Sebbene Pasagic passare le ore sul telefono che fa appello alla decisione, l'assicuratore non si è mosso. La società genetica di test ha inviato la fattura $5.000 alle collezioni.

“Come potete rifiutare qualche cosa il servizio postale per la necessità medica?„ ha detto. “Se non richiedesse un pre-esame, perché ha un post-esame?„

Pasagic ha detto che pianificazione portare UnitedHealthcare nel tribunale sopra. La società di assicurazioni ha detto che la prova non è stata coperta mai in primo luogo.

“Mentre le determinate procedure, prove e droghe non possono richiedere l'autorizzazione precedente, le persone dovrebbero ancora confermare che i servizi sono coperti nell'ambito dei loro piani previdenziali,„ il portavoce Maria Gordon che di UnitedHealthcare Shydlo ha detto.

Tipicamente, non c'è pena per le società di assicurazioni che giocano con le autorizzazioni precedenti, Gaines ha detto, chiamanti i rifiuti e le more integrali al loro modello aziendale.

L'associazione nazionale di commissari di assicurazione ha formato un gruppo di lavoro per studiare gli annullamenti che seguono una presentazione a dicembre da Patt, dell'associazione medica del Texas. I dipartimenti di assicurazione entrambi della Pensilvania e del Minnesota hanno detto che avevano veduto i reclami per quanto riguarda i rifiuti retrospettivi delle autorizzazioni precedenti. Ma le soluzioni rapide sono improbabili.

“Non c'è richiamo d'argento per questa emissione, in modo da incoraggiamo i consumatori a rimanere vigilanti,„ ha detto Katie Dzurec, direttore provvisorio per l'ufficio di comportamento del mercato di salubrità in Pensilvania. “Faccia le domande, documenti di esame e contatti il dipartimento di assicurazione.„

Markley spera che questo non accada a più gente.

“Desidero che la gente abbia capito che siano una malattia a partire completamente dalla perdita del tutto abbiano lavorato per,„ Markley ha detto. “La ho persa tutta in un giorno.„


Notizie di salubrità di KaiserQuesto articolo è stato ristampato da khn.org con l'autorizzazione delle fondamenta di Henry J. Kaiser Family. Le notizie di salubrità di Kaiser, un servizio di notizie editorialmente indipendente, sono un programma delle fondamenta della famiglia di Kaiser, un organismo di ricerca indipendente di polizza di sanità unaffiliated con Kaiser Permanente.