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Pacientes colados com contas depois que os seguradores não pagam como prometido

Mais de $34.000 nas contas médicas que contribuíram à falência de Darla e de Andy Markley e à perda de sua HOME em Beloit, Wisconsin, cresceram fora de que feltro como uma promessa quebrada.

Darla Markley, 53, disse que seu segurador lhe tinha enviado uma carta que preapproving a para ter uma bateria de testes na clínica em Minnesota vizinho depois que veio para baixo com myelitis transversal, uma doença rara, paralizando de Mayo que a mantivesse hospitalizada por sobre um mês. Mas depois que os testes encontraram igualmente teve o beribéri, uma deficiência da vitamina, a cruz azul do hino e o protector azul julgados que os testes não eram necessários afinal e recusado pagar - embora Markley dissesse que e Mayo tinham obtido a aprovação.

Quando Darla aprendeu andar outra vez, o Markleys tentou pagar fora as contas. Mesmo depois que Mayo escreveu fora de alguma do que deveram, seus inabilidade e controlos de segurança sociais cobriram mal seus prêmios de seguro. Em 2014, cinco anos após sua hospitalização inicial, não tiveram nenhuma escolha mas para declarar a falência.

A cruz azul do hino e o porta-voz azul Leslie Porras do protector disseram que a empresa “registros não indica que a Senhora Markley teve os testes autorizados que foram negados mais tarde.”

Markley disse nunca teria os testes feitos se tinha sabido que o seguro não estava indo pagar por eles. “Eu sinto para qualquer um que se encontra nessa contrariedade,” disse Markley, uma enfermeira que esteja levando a cabo seu Ph.D. na educação. “Você pode ir de um cidadão americano da classe média direito a completamente sob a bola oito.”

 

As areias movediças do faturamento em que o Markleys caiu frequentemente são chamadas “recusa retrospectiva” e estão gerando a atenção e a raiva dos pacientes e dos fornecedores, porque os seguradores exigem preapproval - “autorização prévia às vezes chamada” - para uma disposição de alargamento de procedimentos, de drogas e de testes. Quando a autorização prévia foi exigida tradicional somente para procedimentos caros, eleitorais ou novos, tais como uma cirurgia anca da substituição ou do desvio, alguns seguradores exigem-na agora para mesmo a renovação de alguns medicamentos de venta com receita. Aqueles preapprovals são freqüentemente tempo-limitados.

Quando os doutores e os hospitais se aquecerem por atrito na carga administrativa, os seguradores afirmam a revisão são necessários à doninha para fora desperdiçam em um sistema cujos os custos estejam explodindo e para assegurar médicos estejam prescrevendo tratamentos úteis.

Mas os pacientes enfrentam um problema mesmo mais grande: Quando os seguradores revogam sua decisão para pagar depois que o serviço está terminado, os pacientes estão legalmente no gancho para a conta.

As autorizações prévias podem agora incluir uma linha ou dois que dizem algo como: “Esta não é uma garantia do pagamento.” Esta fenda permite que os seguradores mudem suas mentes após o facto - mencionando tratamentos como medicamente desnecessários em cima de uma revisão mais adicional, responsabilizando como faturar os departamentos cobrados para o trabalho ou a reivindicação do procedimento foi executada demasiado por muito tempo depois que a aprovação foi concedida.

Em outros casos, um paciente será dito que nenhuma autorização prévia é necessário para alguma intervenção, simplesmente para se ouvir mais tarde que o segurador quis um neste caso particular. Recusa então pagar. Muitas vezes, as conversações da aprovação acontecem primeiramente entre o segurador e o fornecedor - deixando o paciente mais adicional na obscuridade quando a conta aparece.

American Medical Association esboçou a legislação modelo para combater o problema para que os legisladores introduzam, mas a medida não foi pegarada extensamente.

Martha Gaines, director do centro para parcerias pacientes na universidade da escola de direito de Wisconsin, co-foi o autor de um artigo no jornal de American Medical Association na edição e vê-o primeira-mão os pacientes do tempo e do dinheiro para perder a luta de tais recusas retrospectivas - para a cobertura pensaram que tiveram.

“Como quebrado pode você obter?” pediu. “Quanto colocou mais desencapado se pode ser que nosso sistema do seguro dos cuidados médicos não é sobre a saúde, nem se importando, mas apenas com o lucro?”

A Impulso-E-Tracção de autorizações prévias

Muitos médicos e fornecedores de serviços de saúde consideram o documento extra necessário para autorizações prévias um flagelo crescente que as exija expandir seu pessoal para segurar o para a frente e para trás com seguradores. De acordo com uma avaliação de American Medical Association liberada em 2019, 88% dos fornecedores relatou que a carga da autorização prévia aumentou sobre os cinco anos passados, forçando os ou seu pessoal a passar uma média de dois dias úteis um a semana que termina os.

O processo de autorização prévia aponta estabelecer a necessidade médica para impedir “os tratamentos médicos desnecessários, caros, ou impróprios que podem prejudicar pacientes,” de acordo com Cathryn Donaldson, um porta-voz para o grupo industrial dos planos do seguro da saúde da América.

É desconhecido quantos pacientes obtêm colados com contas para as aprovações prévias idas mal. Mas as recusas retrospectivas tornaram-se somente mais comuns como as autorizações prévias aumentaram, disseram o Dr. Debra Patt, um oncologista e cadeira do conselho legislativo da associação médica de Texas.

Sua prática triplicou o número de pessoal que trata as autorizações prévias, e disse que está tentando actualmente conseguir ao Texas a associação médica examinar seus membros no assunto da revogação após ter visto seu impacto em seus pacientes, uma de quem disse teve recentemente pagamentos da quimioterapia negados.

Donaldson disse sua associação empresarial do seguro realiza que o processo para autorizações prévias poderia ser melhorado e está trabalhando com empresas da tecnologia para ajudar a aerodinâmica ele para toda involvido. Mas adicionou que as recusas podem ser pedidos simples para mais informação.

“Uma recusa ocorre geralmente porque o clínico não pode ter fornecido a documentação necessário para mostrar que o tratamento é necessário,” Donaldson disse. “Essa documentação é recebida uma vez, reivindicações pode então ser aprovada.”

Eu desejo que os povos compreenderiam que são uma doença longe totalmente de perder tudo que trabalharam para. Eu perdi-a toda em um dia.

Darla Markley

Como os seguradores e os fornecedores argumentem sobre o dinheiro, os pacientes são colados frequentemente no meio.

Após o segurador de Rebecca Freeman, o plano da saúde de Moda, aprovou um teste genético para o Portland, Oregon, filha dos anos de idade 5 da mulher agora em 2018 para ordenar para fora uma condição séria que poderia causar a cegueira, segurador diminuído pagar depois que o teste foi executado.

Moda argumentiu que as tâmaras e os códigos do faturamento não combinaram acima com o o que foi autorizado. Disse a empresa do laboratório de Freeman, PreventionGenetics, não estava indo pagar, e, eventualmente, PreventionGenetics facturou Freeman.

“Todos está empurrando a culpa em todos mais, e eu sou deixado guardarar o saco - não há nenhum recurso para o paciente,” Freeman disse. O “pior caso para eles é eles paga o que foram supor. Você não obtem qualquer coisa por todos seus esforço e hora.”

Quando a notícia da saúde de Kaiser pedida primeiramente sobre o caso, porta-voz Jonathan Nicholas de Moda disse era ainda uma reivindicação activa. “Assim que o laboratório nos fornece a informação correcta, nós antecipamos o pagamento alerta,” disse.

Mas Freeman disse que Moda tinha negado cinco reivindicações e apelações na conta quase $2.000 para mais do que um ano.

Dentro dos dias das perguntas de KHN, Moda pagou a conta.

O problema com Legalese

O farmacêutico Melita Pasagic de Fenton, Missouri, foi dito por seu fornecedor - quem tinham chamado UnitedHealthcare, seu segurador - que os testes genéticos do seu e seu marido necessários nenhuma autorização prévia.

Depois que os testes foram executados, embora, UnitedHealthcare disse Pasagic tinha julgado os testes medicamente desnecessários e não os pagaria por eles. Mais tarde quando chamou, disse, o segurador mencionou uma discrepância da codificação. Embora Pasagic passasse horas no telefone que apela a decisão, o segurador não se moveu. A empresa do teste genético enviou a conta $5.000 às coleções.

“Como pode você negar a qualquer coisa o cargo-serviço para a necessidade médica?” disse. “Se não exigiu uma pre-revisão, porque tem uma cargo-revisão?”

Pasagic disse que planeia tomar UnitedHealthcare à corte sobre ela. A companhia de seguros disse que o teste estêve coberto nunca no primeiro lugar.

“Quando os determinados procedimentos, testes e drogas não puderem exigir a autorização prévia, os indivíduos devem ainda confirmar que os serviços estão cobertos sob seus planos de benefícios,” o porta-voz Maria Gordon que de UnitedHealthcare Shydlo disse.

Tipicamente, não há nenhuma pena para as companhias de seguros que jogam jogos com autorizações prévias, Gaines disse, chamando recusas e os atrasos integrais a seu modelo comercial.

A associação nacional de comissários do seguro formou um grupo de trabalho para investigar as revogações que seguem uma apresentação em dezembro por Patt, da associação médica de Texas. Os departamentos do seguro ambos de Minnesota e de Pensilvânia disseram que tinham considerado queixas em relação às recusas retrospectivas de autorizações prévias. Mas as soluções rápidas são improváveis.

“Não há nenhuma bala de prata para esta edição, assim que nós incentivamos consumidores permanecer vigilantes,” disse Katie Dzurec, director activo para o departamento da conduta do mercado da saúde em Pensilvânia. “Faça perguntas, originais da revisão e contacte o departamento de seguro.”

Markley espera que este não acontece a mais povos.

“Eu desejo que os povos compreenderiam que são uma doença longe totalmente de perder tudo que trabalharam para,” Markley disse. “Eu perdi-a toda em um dia.”


Notícia da saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da fundação de Henry J. Kaiser Família. A notícia da saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da fundação da família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.