Pacientes adheridos con las cuentas después de que los aseguradores no paguen según lo prometido

Más de $34.000 en las cuentas médicas que contribuyeron a la quiebra de Darla y de Andy Markley y a la baja de su hogar en Beloit, Wisconsin, crecieron fuera de lo que aserrada al hilo como una promesa fragmentada.

Darla Markley, 53, dijo que su asegurador le había enviado una letra preapproving la para tener una batería de pruebas en la clínica en Minnesota vecino después de que ella bajara con myelitis transversal, una enfermedad rara, de parálisis de Mayo que la había mantenido hospitalizada por encima un mes. Pero después de que las pruebas encontraran ella también hizo beriberi, una deficiencia de la vitamina, la cruz azul del himno y la coraza azul juzgar que las pruebas no fueron necesitadas después de todo y no fueron rehusadas para pagar - aunque Markley dijera que ella y Mayo habían conseguido la aprobación.

Mientras que Darla aprendió recorrer otra vez, el Markleys intentó pagar lejos las cuentas. Incluso después Mayo escribió de algo de lo que debieron, su incapacidad y controles de seguridad sociales revistieron pelado sus primas de seguro. En 2014, cinco años después de su hospitalización inicial, no tenían ninguna opción pero declarar quiebra.

La cruz azul y el portavoz azul Leslie Porras del himno de la coraza dijeron que la compañía “archivos no indica que ms Markley hizo las pruebas autorizar que fueron negadas más adelante.”

Markley dijo ella nunca habría hecho las pruebas hacer si ella había sabido que el seguro no iba a pagar ellas. “Asierro al hilo para cualquier persona que se encuentre en ese lío,” dije a Markley, enfermera que perseguía su Ph.D. en la educación. “Usted puede ir de un ciudadano americano de la clase media de pie a totalmente bajo la bola ocho.”

 

El cenagal de la factura en el cual el Markleys bajó se llama “negación retrospectiva” y está generando a menudo la atención y la cólera de pacientes y de proveedores, pues los aseguradores requieren preapproval - “autorización previa a veces llamada” - para un arsenal que ensancha de procedimientos, de drogas y de pruebas. Mientras que la autorización previa fue requerida tradicionalmente solamente para los procedimientos costosos, electivos o nuevos, tales como una cirugía del repuesto o de la derivación del caballete, algunos aseguradores ahora la requieren para incluso la renovación de algunos medicamentos de venta con receta. Esos preapprovals son con frecuencia limitados en el tiempo.

Mientras que los doctores y los hospitales frotan en la carga administrativa, los aseguradores afirman la revista son huronear necesario fuera pierden en un sistema cuyos costos estén estallando y asegurar a médicos están prescribiendo tratamientos útiles.

Pero los pacientes hacen frente a un problema incluso más grande: Cuando los aseguradores revocan su decisión para pagar después de que se termine el servicio, los pacientes están legalmente en el gancho de leva para la cuenta.

Las autorizaciones previas pueden ahora incluir una línea o dos que dicen algo como: “Ésta no es una garantía del pago.” Esta tronera permite que los aseguradores cambien sus mentes después del hecho - citando tratamientos como médicamente innecesarios sobre la revista adicional, culpando cómo cargar en cuenta los departamentos cargados para el trabajo o demandar el procedimiento fue realizada demasiado de largo después de que la aprobación fuera concedida.

En otros casos, informarán un paciente que no hay autorización previa necesaria para cierta intervención, sólo oír luego que el asegurador quiso uno en este caso determinado. Entonces rehusa pagar. A menudo, las conversaciones de la aprobación suceso sobre todo entre el asegurador y el proveedor - dejando el paciente más futuro en la oscuridad cuando aparece la cuenta.

American Medical Association elaboró la legislación modelo para combate el problema para que los legisladores introduzcan, pero la dimensión no se ha tomado extensamente.

Martha Gaines, director del centro para las sociedades pacientes en la universidad del colegio de abogados de Wisconsin, co-fue autor de un artículo en el gorrón de American Medical Association en la entrega y ve de primera mano a los pacientes del tiempo y del dinero perder luchar tales negaciones retrospectivas - para el abrigo pensaron que tenían.

“Cómo está fragmentado puede usted conseguir?” ella pidió. “Cuánto puso más pelado puede ser que nuestro sistema del seguro de la atención sanitaria no está sobre salud, ni cuidando, pero apenas para el beneficio?”

El Empuje-Y-Tirón de autorizaciones previas

Muchos médicos y proveedores de asistencia sanitaria consideran el papeleo extra necesitado para las autorizaciones previas un látigo cada vez mayor que las requiera desplegar a su estado mayor para manejar el de adelante hacia atrás con los aseguradores. Según una encuesta sobre American Medical Association liberada en 2019, el 88% de proveedores denunciaron que la carga de la autorización previa ha aumentado durante los últimos cinco años, forzando los o a su estado mayor a pasar un promedio de dos días laborales a la semana que los terminaba.

El proceso de la autorización previa apunta establecer necesidad médica para prevenir “los tratamientos médicos innecesarios, costosos, o inadecuados que pueden dañar pacientes,” según Cathryn Donaldson, portavoz para el grupo industrial de los planes del seguro médico de la América.

Es desconocido cuántos pacientes consiguen adheridos con las cuentas para las previas autorizaciones salidas mal. Pero las negaciones retrospectivas han llegado a ser solamente mas comunes como las autorizaciones previas han aumentado, dijeron al Dr. Debra Patt, oncólogo y presidencia del Consejo Legislativo de la asociación médica de Tejas.

Su práctica ha triplicado el número de estado mayor que se ocupa de autorizaciones previas, y ella dijo que ella está intentando actualmente conseguir al Tejas la asociación médica para reconocer a sus piezas en el tema de la revocación después de ver su impacto en sus pacientes, uno de los cuales que ella dijo hizo recientemente los pagos de la quimioterapia negar.

Donaldson dijo su asociación empresarial del seguro realiza que el proceso para las autorizaciones previas se podría perfeccionar y que está trabajando con las compañías de la tecnología para ayudar a línea aerodinámica él para todo implicado. Pero ella agregó que las negaciones pueden ser peticiones simples más información.

“Una negación ocurre generalmente porque el clínico pudo no haber ofrecido la documentación necesaria para mostrar que el tratamiento sea necesario,” a Donaldson dijo. “Esa documentación se recibe una vez, las reclamaciones puede entonces ser aprobada.”

Deseo que la gente entendiera que ella es una enfermedad lejos totalmente de perder todo que ella trabajó para. La perdí toda en un día.

Darla Markley

Como los aseguradores y los proveedores discuten sobre el dinero, adhieren a los pacientes a menudo en el centro.

Después del asegurador de Rebecca Freeman, el plan de la salud de Moda, ahora aprobó una prueba genética para la Portland, Oregon, la hija de 5 años de la mujer en 2018 para eliminar una condición seria que podría causar ceguera, el asegurador disminuido para pagar después de que la prueba fuera realizada.

Moda sostuvo que las fechas y las claves de la factura no igualaron hacia arriba con qué fue autorizada. Informó la compañía del laboratorio de Freeman, PreventionGenetics, no iba a pagar, y, eventual, PreventionGenetics cargó en cuenta a Freeman.

“Todo el mundo está activando la culpa en todo el mundo, y me dejan esperar el bolso - no hay recurso para el paciente,” Freeman dijo. El “peor caso para ellos es ellos paga a lo que fueron supuestos. Usted no consigue cualquier cosa por toda su tensión y hora.”

Cuando las noticias de la salud de Kaiser primero pedidas acerca del caso, portavoz Jonatán Nicholas de Moda dijeron seguía siendo una reclamación activa. “Tan pronto como el laboratorio provee de nosotros la información correcta, anticipamos el pago pronto,” él dijo.

Pero Freeman dijo que Moda había negado cinco reclamaciones y súplicas en la cuenta casi $2.000 para más que un año.

Dentro de días de las preguntas de KHN, Moda pagó la cuenta.

El problema con Legalese

Su proveedor informó el farmacéutico Melita Pasagic de Fenton, Missouri, - quién había llamado UnitedHealthcare, su asegurador - que las pruebas genéticas de su y su marido no necesitaron ninguna autorización previa.

Después de que las pruebas fueran realizadas, aunque, UnitedHealthcare informó a Pasagic había juzgado las pruebas médicamente innecesarias y no pagaría ellas. Más adelante cuando ella llamó, ella dijo, el asegurador citó una discrepancia de la codificación. Aunque Pasagic pasara horas en el teléfono que apelaba la decisión, el asegurador no se movió. La compañía de las pruebas genéticas envió la cuenta $5.000 a las colecciones.

“Cómo puede usted negar a cualquier cosa el poste-servicio para la necesidad médica?” ella dijo. “Si no requirió una pre-revista, porqué tiene una poste-revista?”

Pasagic dijo que ella proyecta llevar UnitedHealthcare la corte sobre ella. La compañía de seguros dijo que la prueba nunca fue revestida en el primer lugar.

“Mientras que los ciertos procedimientos, pruebas y drogas pueden no requerir la autorización previa, los individuos deben todavía confirmar que los servicios están revestidos conforme a sus planes de prestaciones,” al portavoz Maria Gordon de UnitedHealthcare que Shydlo dijo.

Típicamente, no hay pena para las compañías de seguros que juegan a juegos con autorizaciones previas, Gaines dijo, llamando negaciones y los retrasos integrales a su modelo comercial.

La asociación nacional de las comisiones del seguro ha creado a un grupo de trabajo para investigar las revocaciones que seguían una presentación en diciembre por Patt, de la asociación médica de Tejas. Los departamentos del seguro ambos de Minnesota y de Pennsylvania dijeron que habían considerado denuncias con respecto a negaciones retrospectivas de autorizaciones previas. Pero las soluciones rápidas son inverosímiles.

“No hay punto negro de plata para esta entrega, así que animamos a consumidores a seguir siendo vigilantes,” dijo a Katie Dzurec, director en funciones para la oficina de la conducta del mercado de la salud en Pennsylvania. “Haga las preguntas, documentos de la revista y contacto el departamento de seguro.”

Markley espera que éste no suceso a más personas.

“Deseo que la gente entendiera que ella es una enfermedad lejos totalmente de perder todo que ella trabajó para,” Markley dijo. “La perdí toda en un día.”


Noticias de la salud de KaiserEste artículo fue reimpreso de khn.org con permiso del asiento de Henry J. Kaiser Family. Las noticias de la salud de Kaiser, un servicio de noticias editorial independiente, son un programa del asiento de la familia de Kaiser, una organización de investigación independiente del plan de acción de la atención sanitaria unaffiliated con Kaiser Permanente.