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Ensemble neuf de recommandations pour l'insuffisante hépatique de management dans l'ICU

Pour les spécialistes critiques en soins, l'insuffisance hépatique lance des défis complexes à la différence de ceux d'autres maladies critiques. Un ensemble neuf de recommandations probantes pour le management de l'insuffisante hépatique est présenté dans la question de mars du médicament critique de soins, le Journal officiel de la société du médicament critique de soins (SCCM). Le tourillon est publié dans le portefeuille de Lippincott par Wolters Kluwer. Les directives sont présentées au congrès critique de soins de SCCM quarante-neuvième.

Les directives neuves assemblent des recommandations pour les spécialistes critiques en soins manageant la large gamme de conditions et de complications posées par l'insuffisante hépatique - un dérangement sérieux d'organe qui comporte un haut risque de mort, et pour le quel greffe de foie peut être la seule demande de règlement définitive. Rahul Nanchal, DM, la milliseconde, FCCM, de faculté de médecine du Wisconsin, Milwaukee, et mandrin Subramanian, DM, FCCM, de centre hospitalier universitaire d'Emory étaient des Co-Présidences du Comité de directives.

Recommandations concernant l'insuffisante hépatique dans cinq zones clé

Quant à toutes les directives de SCCM, le comité d'experts multidisciplinaire et international a suivi une approche rigoureuse à examiner la meilleure preuve procurable et à développer des directives d'accord de répondre à un ensemble défini de questions médicales. Deux formes d'insuffisance hépatique sont adressées. L'insuffisance hépatique aiguë (ALF) est un état potentiellement mortel lié à la perte rapide de fonction hépatique - pendant des jours ou des semaines - chez précédemment une personne en bonne santé. Aigu en circuit - l'Insuffisance hépatique chronique (ACLF) se développe dans un patient présentant la maladie chronique du foie préexistante.

Les patients en état critique avec l'affection hépatique sont en danger de seules manifestations affectant les systèmes variés d'organe. Les « stratégies employées pour manager la maladie grave de complications d'organe en général ne s'appliquent pas toujours aux soins du patient présentant l'insuffisante hépatique, » selon la déclaration de directive. Par un processus de développement formel de révision et de directive, le Comité a reconnu 29 recommandations probantes dans cinq endroits :

  • Cardiovasculaire. Les patients avec ALF ou ACLF sont en danger d'anomalies circulatoires menant au flux sanguin insuffisant (choc). Les recommandations adressent le choix de la ressuscitation liquide et l'utilisation des médicaments de vaso-presseur dans les patients ALF/ACLF dans le choc. Les directives comprennent également des recommandations pour la surveillance de pression sanguine, y compris l'utilisation de la surveillance hémodynamique invasive.
  • Hématologie. Les recommandations adressent les risques de saignement et la thromboembolie veineuse (VTE - complications liées au caillot de sang) liés à ALF et à ACLF. Les directives adressent la prévention et la demande de règlement de VTE et l'évaluation du risque de purge avant des chirurgies invasives.
  • Pulmonaire. L'adresse de plusieurs recommandations a préféré des stratégies pour la ventilation artificielle dans les patients avec ALF/ACLF. Les directives discutent également le management de quelques seules complications de l'Insuffisance hépatique chronique, y compris le syndrome hepatopulmonary (niveaux à faible teneur en oxygène dus au flux sanguin anormal aux poumons) et le hydrothorax hépatique (liquide excédentaire autour des poumons).
  • Rénal. Des éditions liées au fonctionnement diminué de rein dans les patients avec ALF/ACLF s'analysent. En raison du manque de preuve, aucune recommandation n'est émise pour le traitement rénal de remontage (RRT, ou la dialyse) pendant la chirurgie des greffes de foie. RRT tôt est recommandé pour les patients présentant des blessures aiguës de rein, une complication classique d'ALF. D'autres recommandations adressent le syndrome hépato-rénal, un type distinct de blessures de rein se produisant dans les patients présentant la cirrhose.
  • Endocrine et nutrition. Les directives comprennent des recommandations pour le contrôle des taux de glucose sanguin dans les patients avec ALF/ACLF ; le rôle des stéroïdes de tension-dose dans les patients présentant le choc infectieux ; et l'utilisation d'alimenter entérique. Les recommandations nécessitent le dépistage des drogues pour recenser la large gamme de causes potentielles d'ALF/ACLF et le réglage de dose de médicament pour des patients présentant la fonction hépatique diminuée.

Bien que les directives réfléchissent la dernière recherche sur chaque sujet, la plupart des recommandations sont basées sur « la preuve indirecte de basse qualité » - pour quelques questions médicales, aucune recommandation probante ne pourrait être émise. Le Comité met en valeur des endroits nécessitant davantage de recherche pour aviser mieux la pratique clinique. Tout en reconnaissant les limitations des recommandations concernant les défis complexes dans les patients en état critique avec ALF/ACLF, les auteurs de directive concluent : « Notre approche a mené au rétablissement d'un document contemporain qui peut être employé comme référence pour des cliniciens. »

Source:
Journal reference:

Nanchal, R., et al. (2020) Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU: Cardiovascular, Endocrine, Hematologic, Pulmonary and Renal Considerations: Executive Summary. Critical Care Medicine. doi.org/10.1097/CCM.0000000000004193.