O ` carente dos pacientes travou no meio' como o titã do seguro deixa cair doutores

Por cinco anos, Rasha Salama tomou-lhe duas crianças ao Dr. Inas Wassef, um pediatra alguns blocos de sua HOME nesta cidade do colarinho azul através do louro de New York City.

Salama gosta do doutor porque Wassef fala sua língua nativa - árabe - e tem horas de escritório em horas convenientes para crianças.

“Conhece meus cabritos, responde ao telefone, está aberta em sábados e é tudo para mim,” disse.

Mas UnitedHealthcare está deixando cair Wassef - e centenas de outros doutores em sua rede do médico de New-jersey central e do norte Medicaid. O movimento está forçando milhares de pacientes a renda baixa tais como Salama a deixar para lá médicos longtime.

Em toda a nação, o negócio e as disputas contratuais estão separando pacientes dos doutores longtime. Isto ocorre frequentemente quando os doutores não querem aceitar as taxas que os seguradores são dispostos pagar. Ocorre às vezes quando os planos de negócios dos seguradores exigem ter uma rede mais estreita dos doutores - os doutores cujos os testes padrões da prática podem ser mais fáceis de controlar.

Mas neste caso, a causa da exclusão vai mesmo a umas conexões de negócio mais profundas: Wassef e outros doutores dizem que o segurador parece tentar deslocar os pacientes ao grupo médico do beira-rio, uma prática possuída por Optum, uma empresa de 20 médicos do escritório da irmã de UnitedHealthcare, ambo são subsidiárias do grupo de UnitedHealth.  UnitedHealthcare está forçando essencialmente pacientes a transferir aos doutores que controla, os doutores alegam.

Certamente, diversos pacientes disseram que o plano da saúde os dirigiu ao beira-rio ao os informar seus doutores eram deixados cair.

As penas de Lawrence, CEO da sociedade médica de New-jersey, disseram calcula que UnitedHealthcare está tentando remover as centenas de doutores em New-jersey central e do norte de sua rede. Aquela é a mesma área onde o beira-rio médico se opera, ele notou.

“Parece como estão dirigindo pacientes longe dos doutores pequenos, comunidade-baseados aos grandes grupos que possuem,” ele disse.

Bom para lucros

Esse levanta perguntas sobre se este tipo “de consolidação vertical” - o termo para uma prática que ocorre em todo o país - é uma estratégia que seja boa para lucros mas mau para pacientes.

UnitedHealthcare disse que as mudanças não são parte de uma campanha para obter tantos como pacientes como possíveis à prática do beira-rio. Indica que está retendo os doutores comunidade-baseados, como Wassef, em suas redes para tratar seus vantagem de Medicare e membros comerciais do plano.

Mas, os peritos dizem, os rompimentos traumáticos em relacionamentos do doutor-paciente são um resultado inevitável de SHIFT em curso no negócio complicado de cuidados médicos dos E.U.

Enfrentando uma consolidação rápida das práticas dos doutores e dos sistemas do hospital - que têm a potência de negócio robusto exigir taxas altas - os seguradores limitaram opções para controlar custos e para manter um balanço positivo, disse Jacob Wallace, um professor adjunto da saúde pública na Universidade de Yale. Os planos de Medicaid são especialmente afetados porque, ao contrário dos planos ou mesmo de Medicare comercial, não podem aumentar prêmios ou exigir copayments.

“Planeia a face uma paisagem desafiante manter para baixo custos,” Wallace disse. Em conseqüência, os planos da saúde tomaram outras aproximações, incluir reduzindo redes de fornecedor e comprando suas próprias práticas do médico, disse.

Mas promova a complicação de matérias, muito Medicaid e os programas do controlar-cuidado de Medicare são contratados para fora aos seguradores privados, com fins lucrativos tais como UnitedHealthcare. Estão olhando para criar retornos para accionistas. Com registro de afluência nos programas governamentais, UnitedHealthcare apreciou lucros de aumentação e uma cotação das acções que subisse decuplamente desde 2010.

Wassef e aproximadamente dois outros dúzia médicos arquivaram um processo legal federal em setembro para obter restabelecidos. Wassef, cuja a terminação é programada em maio, disse que o movimento poderia seriamente afectar sua prática porque 80% de seus pacientes são segurados por UnitedHealthcare.

UnitedHealthcare ganhou milhões de clientes novos após o cuidado disponível New-jersey conduzido acto e outros 35 estados e o distrito de Columbia para expandir Medicaid e estados giraram para seguradores privados para segurar o negócio. Salama e alguns outros clientes de UnitedHealthcare disseram que gosta de seu sistema de seguro porque oferece uns benefícios mais ricos do que outras opções de Medicaid e cobre as medicamentações que se usam.

A empresa opera plano da saúde de Medicaid de New-jersey o segundo-grande, com 418.000 membros. (O departamento de estado de serviços humanos obstruiu UnitedHealthcare de registrar todos os membros adicionais de Medicaid, uma pena severa e rara. Esse movimento - que não é relacionado à terminação dos contratos dos doutores - hastes das queixas relativas à gestão do cuidado e ao planeamento da descarga, do centro de atendimento do plano da saúde e de outras edições.)

Uma empresa que o porta-voz reconheceu o plano da saúde está deixando cair 2% de seus doutores de Medicaid, dizer o movimento foi projectado ajudar custos do controle.

“Enquanto os custos dos cuidados médicos continuam a aumentar, nós estamos trabalhando para abrandar o impacto nos clientes, estados e membros que nós servimos negociando com cuidado fornecedores em seu nome para manter taxas do reembolso disponíveis,” a empresa disse em uma indicação. “Nós compreendemos que nossos membros têm relações pessoais com seus doutores e que as mudanças da rede podem ser difíceis.”

Uma prática destruída

Os oficiais de New-jersey Medicaid recusaram comentar sobre se estão referidos sobre as acções de UnitedHealthcare. Mas os pacientes alcançaram no suporte isolador têm a razão preocupar-se, disseram Linda Schwimmer, CEO do instituto da qualidade dos cuidados médicos de New-jersey, de uma aliança de planos da saúde, de fornecedores e de uma variedade de associações empresariais da saúde.

“Uma vez que você tem um relacionamento confiado com um fornecedor, significa muito e vai à qualidade [de seu cuidado] porque se você está vendo que os mesmos fornecedores e você os confiam, você é mais provável tomar sua medicamentação e aderir ao que plano do cuidado você tem,” que ela diga.

O Dr. Alexander Salerno, um médico especializado em medicina interna que execute uma prática multispecialty de 17 doutores para o leste na laranja, New-jersey, um outro demandante no processo legal, está ajudando o chumbo a corte a lutar. O escritório principal de Salerno está em uma casa de três andares, do século XIX que seu pai use para sua prática médica nos anos 60. Aproximadamente 40% de seus pacientes estão em Medicaid.

Até que a disputa começou no ano passado, Salerno recomendou seus pacientes assinar acima para UnitedHealthcare devido a sua disposição larga de benefícios, incluindo a visão e os cuidados dentários, e devido à facilidade na referência especialistas.

E UnitedHealthcare nunca queixou-se sobre a habilidade deste grupo. De facto, o grupo recebeu um bônus $130.000 no ano passado para seu bom cuidado aos pacientes. Salerno disse médico do beira-rio oferecido comprar sua prática do grupo em 2018, mas diminuiu.

Desde que UnitedHealthcare anunciou que deixaria cair seu grupo da rede, mais de 500 dos pacientes das suas práticas têm mudado já doutores para ficar com o plano de UnitedHealthcare, Salerno disse.

“Não é uma companhia de seguros ruim. Apenas parece como têm a tentativa ávida tornada controlar ambas as extremidades do pêndulo - querendo ser o pagador e o fornecedor,” Salerno disse.

Um juiz federal pediu o caso para ser ouvido por um árbitro neutro, que concedesse ao fim de novembro uma injunção da emergência que mantivesse Salerno da remoção da rede de UnitedHealthcare até que um árbitro faça uma decisão em uma injunção permanente, que estivesse esperada em março.

Mas esse pacientes das folhas no limbo.

Glorida Rivera, 68, disse que a decisão de UnitedHealthcare para deixar cair Salerno era upsetting porque confiou nele para se importar com suas condições do diabetes, do tiróide e de coração. Credita Salerno para referir-lhe um cardiologista, que ponha stents em seu coração para cancelar um bloqueio.

“Conhece minha toda a história, assim que porque eu tenho que mudar?” Rivera querido saber. Todavia, está colando com UnitedHealthcare.

Velylia McIver, 83, decidido em novembro procurarar por um outro plano assim que pela ela podia ficar com Salerno. Mas tomou-a mais do que um mês para obter a cobertura para algumas medicamentações.

“Eu sinto travado no meio do todo o isto, e é os poços,” McIver disse.

Notícia da saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da fundação de Henry J. Kaiser Família. A notícia da saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da fundação da família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.