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El ` necesitado de los pacientes cogió en el centro' como el titán del seguro cae a doctores

Por cinco años, Rasha Salama le ha llevado dos niños al Dr. Inas Wassef, pediatra algunas cuadras de su hogar en esta ciudad manual a través del tramo de New York City.

Salama tiene gusto del doctor porque Wassef habla su lengua materna - árabe - y tiene horas de oficina en las horas convenientes para los niños.

“Ella conoce a mis cabritos, contesta al teléfono, está abierta el sábados y es todo para mí,” ella dijo.

Pero UnitedHealthcare está cayendo Wassef - y a centenares de otros doctores en su red del médico de New Jersey central y septentrional Medicaid. El movimiento está forzando a millares de pacientes de bajos ingresos tales como Salama a abandonar a médicos de largo plazo.

Por todo el país, el asunto y los conflictos contractuales están separando a pacientes de doctores de largo plazo. Esto ocurre a menudo cuando los doctores no quieren validar los regímenes que los aseguradores están dispuestos a pagar. Ocurre a veces cuando los planes empresariales de los aseguradores requieren tener una red más estrecha de los doctores - los doctores cuyas configuraciones de la práctica pueden ser más fáciles de controlar.

Pero en este caso, la causa de la exclusión va incluso a relaciones de negocios más profundas: Wassef y otros doctores dicen que el asegurador aparece intentar cambio a los pacientes al grupo médico de la orilla, una práctica poseída por Optum, compañía de 20 médicos de la oficina de la hermana de UnitedHealthcare, que son filiales del grupo de UnitedHealth.  UnitedHealthcare esencialmente está forzando a pacientes a transferir a los doctores que controla, los doctores alegan.

De hecho, varios pacientes dijeron que el plan de la salud los dirigió a la orilla al informarles caían a sus doctores.

Los plumones de Lorenzo, CEO de la sociedad médica de New Jersey, dijeron él estima que UnitedHealthcare está intentando quitar a centenares de doctores en New Jersey central y septentrional de su red. Ésa es la misma área donde la orilla médica opera, él observó.

“Parece como están navegando a pacientes lejos de doctores pequeños, basados en la Comunidad a los grupos grandes que poseen,” él dijeron.

Bueno para los beneficios

Ese plantea preguntas sobre si este tipo de “consolidación vertical” - el término para una práctica que ocurre en todo el país - es una estrategia que es buena para los beneficios pero el malo para los pacientes.

UnitedHealthcare dijo que los cambios no son parte de una campaña para conseguir a tantos pacientes como sea posible a la práctica de la orilla. Señala que está conservando a los doctores basados en la Comunidad, como Wassef, en sus redes para tratar su ventaja de Seguro de enfermedad y piezas comerciales del plan.

Pero, los expertos dicen, las desorganizaciones traumáticas en lazos del doctor-paciente son un resultado inevitable de movimientos en curso en el asunto complicado de la atención sanitaria de los E.E.U.U.

Haciendo frente a una consolidación rápida de las prácticas de los doctores y de los sistemas del hospital - que tienen potencia de negociación fuerte de exigir altas tarifas - los aseguradores han limitado opciones para controlar costos y mantener un balance positivo, dijo a Jacob Wallace, profesor adjunto de la salud pública en la Universidad de Yale. Los planes de Medicaid son especialmente afectados porque, a diferencia de planes o aún de Seguro de enfermedad comerciales, no pueden aumentar premios o exigir copayments.

“Proyecta la cara un paisaje desafiador para mantener bajos costos,” Wallace dijo. Como consecuencia, los planes de la salud han tomado otras aproximaciones, incluyendo estrechar redes de proveedores y la compra de sus propias prácticas del médico, él dijo.

Pero fomente la complicación de las materias, mucho Medicaid y los programas del manejar-cuidado de Seguro de enfermedad se subcontratan al soldado, aseguradores del para-beneficio tales como UnitedHealthcare. Están observando para crear los retronos para los accionistas. Con el alistamiento de afluencia en programas gubernamentales, UnitedHealthcare ha disfrutado de beneficios de levantamiento y de un precio de las acciones que ha planeado diez veces desde 2010.

Wassef y cerca de dos docena otros médicos archivaron un pleito federal en septiembre para conseguir reinstalados. Wassef, cuyo fin se programa en mayo, dijo que el movimiento podría afectar seriamente a su práctica porque los 80% de sus pacientes son asegurados por UnitedHealthcare.

UnitedHealthcare ganó a millones de nuevos clientes después del cuidado asequible New Jersey llevado acto y 35 otros estados y el distrito de Columbia para desplegar Medicaid y estados giraron a los aseguradores privados para manejar el asunto. Salama y algunos otros clientes de UnitedHealthcare dijeron que tienen gusto de su régimen de seguros porque ofrece ventajas más ricas que otras opciones de Medicaid y reviste las medicaciones que utilizan.

La compañía opera el segundo mayor plan de la salud de Medicaid de New Jersey, con 418.000 piezas. (El departamento de estado de servicios humanos ha cegado UnitedHealthcare de alistar cualquier pieza adicional de Medicaid, una pena severa y rara. Ese movimiento - que no se relaciona con el fin de los contratos de los doctores - proviene las denuncias relacionadas con la administración del cuidado y la formulación de planes del licenciamiento, el centro de atención telefónica del plan de la salud y otras entregas.)

Una compañía que el portavoz reconoció el plan de la salud está cayendo el 2% de sus doctores de Medicaid, decir el movimiento fue diseñado de ayudar a costos del mando.

“A medida que los costos de la atención sanitaria continúan subir, estamos trabajando para atenuar el impacto en los clientes, los estados y las piezas que servimos negociando con los proveedores del cuidado en nombre su para mantener regímenes del reembolso asequibles,” la compañía dijo en una declaración. “Entendemos que nuestras piezas tienen lazos personales con sus doctores y que los cambios de la red pueden ser difíciles.”

Una práctica destruida

Los funcionarios de New Jersey Medicaid rehusaron comentar conectado si están referidos sobre las acciones de UnitedHealthcare. Pero los pacientes alcanzaron en el pilar tienen razón para preocuparse, dijeron a Linda Schwimmer, CEO del instituto de la calidad de la atención sanitaria de New Jersey, de una coalición de los planes de la salud, de proveedores y de una variedad de asociaciones empresariales de la salud.

“Una vez que usted tiene un lazo de confianza con un proveedor, significa mucho y va a la calidad [de su cuidado] porque si usted está viendo que los mismos proveedores y usted los confían en, usted es más probable tomar su medicación y adherirse a cualquier plan del cuidado usted tiene,” que ella dijo.

El Dr. Alexander Salerno, interno que ejecute una práctica multispecialty de 17 doctores en al este naranja, New Jersey, otro demandante en el pleito, está ayudando al guía la corte para luchar. La oficina principal de Salerno está en una casa de tres pisos, del siglo XIX que su padre utilizó para su práctica médica en los años 60. Los cerca de 40% de sus pacientes están en Medicaid.

Hasta que el conflicto comenzara el año pasado, Salerno aconsejó a sus pacientes firmar hacia arriba para UnitedHealthcare debido a su arsenal amplio de ventajas, incluyendo la visión y el cuidado dental, y debido a la facilidad en referir a especialistas.

Y UnitedHealthcare nunca se quejó por la habilidad de este grupo. De hecho, el grupo recibió un premio $130.000 el año pasado para su buen cuidado a los pacientes. Salerno dijo médico de la orilla ofrecido para comprar su práctica del grupo en 2018, pero él disminuyó.

Desde que UnitedHealthcare anunció que caería su grupo de la red, más de 500 de los pacientes de sus prácticas han cambiado ya a doctores para tirante con el plan de UnitedHealthcare, Salerno dijo.

“No es una compañía de seguros mala. Apenas parece como tienen intentar codicioso convertido controlar ambos extremos del péndulo - queriendo ser el pagador y el proveedor,” Salerno dijo.

Un juez federal pidió el caso para ser oído por un árbitro neutral, que concedió a finales de noviembre una prescripción de la emergencia que guardará Salerno de la eliminación de la red de UnitedHealthcare hasta que un árbitro tome una decisión en una prescripción permanente, que se prevee en marzo.

Pero ese pacientes de las hojas en limbo.

Glorida Rivera, 68, dijo que la decisión de UnitedHealthcare para caer Salerno era desconcertante porque ella confió en él para cuidar para su diabetes, tiroides y enfermedades cardíacas. Ella ingriesa en cuenta Salerno para remitirla a un cardiólogo, que pone stents en su corazón para autorizar un bloqueo.

“Él conoce mi toda la historia, así que porqué tengo que cambiar?” Rivera preguntado. No obstante, ella está adhiriendo con UnitedHealthcare.

Velylia McIver, 83, decidido en noviembre a explorar para otro plan así que ella podía tirante con Salerno. Pero la tomó más que un mes para conseguir el abrigo para algunas medicaciones.

“Asierro al hilo cogido en el medio de todo el esto, y es los huecos,” McIver dijo.

Noticias de la salud de KaiserEste artículo fue reimpreso de khn.org con permiso del asiento de Henry J. Kaiser Family. Las noticias de la salud de Kaiser, un servicio de noticias editorial independiente, son un programa del asiento de la familia de Kaiser, una organización de investigación independiente del plan de acción de la atención sanitaria unaffiliated con Kaiser Permanente.