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China com o mundo: Os peritos COVID-19 dialogam - o 4o transcrito da conversa

Q (prof. Cantor): Que você pensa sobre os comorbidities e a idade dos pacientes no tratamento de COVID-19? É a mortalidade mais alta em pacientes idosos porque se relata dos papéis recentes?

A (prof. Peng): Se o paciente tem comorbidities, podem facilmente ser contaminados por COVID-19 e são prováveis transformar-se casos severos. Em relação ao tratamento, eu não estou ciente de nenhum tratamento específico para este tipo dos pacientes.

Q (prof. Cantor): Em relação à organização e à protecção das equipes, que são suas recomendações?

A (prof. Peng): Para a protecção pessoal, executar “precauções transportadas por via aérea” é crucial: Máscaraes protectoras N95, sapatas protectoras, óculos de protecção e protectores de face ao trabalhar no ICU. Esta protecção direita para o pessoal clínico é crucial.

Q (prof. Cantor): Quantos profissionais foram contaminados?

A (prof. Peng): A maioria dos profissionais foram contaminados na fase inicial porque nós não realizamos que a transmissão era tão alta. Outros tema eram que nós não tivemos bastante equipamento de protecção pessoal (PPE) no início, mas o governo pediu produção rápida de muitas empresas' de equipamento. Agora tudo é aprovado. Durante o último mês eu ouvi-me nem sequer sobre todo o exemplo dos profissionais contaminados por COVID-19.

A (prof. Storti): Em relação às perguntas do prof. Cantor, sim, nós temos uma mortalidade mais alta entre as pessoas idosas em Itália. Nossa experiência é limitada a somente três semanas e eu não tenho figuras claras, satisfaço assim não tomo isto como a verdade. Por outro lado, nós estamos começando ver uns pacientes mais novos severamente doentes com ARDS que, infelizmente, têm que ser admitidos no ICU quando, no começo mesmo, nós vimos uns pacientes mais idosos.

Como proteger nossa equipe é uma edição. Para dar-lhe uma ideia áspera, nós aumentamos nossas bases de ICU de 12 a 24. No início, havia somente 25% ou menos de nossos membros da equipa que trabalham devido a um número bastante consistente de profissionais fora do dever porque foram encontrados para ser positivos para COVID-19.

Com equipes menores nós somos forçados a lidar com esta situação trabalhando SHIFT longas muito pesadas. Também, é uma edição para fazer SHIFT extra e quando você estiver envolvido profundamente em uma encenação que seja totalmente inesperada e desconhecida. Eu vi muitos peritos, médicos de ICU e profissionais gritando após suas SHIFT.

Para proteger nossos profissionais, nós usamos as máscaras N95, os óculos de protecção, os chapéus, pares de luvas dobro e aventais protectores. Nós, naturalmente, igualmente cobrimos sapatas.
Nós pedimos que nossos doutores da identificação supervisionem nossos procedimentos do “na zona filtro” antes da entrada principal do ICU. Esta do “zona filtro” foi construída recentemente como não estava actual antes, todos os agradecimentos a nossos indivíduos técnicos.

A (prof. Zhong): Eu fui chocado pelo número de pacientes crìtica doentes quando eu cheguei no hospital de Jinyintan em Wuhan, o primeiro hospital designado para receber os pacientes COVID-19. Apresentaram com hypoxemia severo e síndrome múltipla da deficiência orgânica do órgão (MODS).

Também, havia uma falta do pessoal médico e nós não soubemos se nossa protecção pessoal era bastante para nos manter seguros. A situação obteve melhor quando os médicos por todo o lado em China vieram a Wuhan ajudar profissionais locais.

Q (prof. Cantor): Você protegeu suas equipes fazendo SHIFT? Se alguém foi contaminado e quarantined, como você controlou?

A (prof. Peng): Naturalmente qualquer um testou o positivo (caixa anormal CT ou sintomas típicos) deve deixar a equipe e ter um resto, e nós recrutaríamos um profissional novo porque outros colegas estariam no risco a ser contaminado, mesmo que não fizessem medo dos pacientes contaminados.
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A (prof. Zhong): Há uma rotação (SHIFT): uma equipe cada quatro semanas e em seguida aquela que têm que sair e uma outra equipe nova tomará sobre. Os profissionais precisam, pelo menos, o resto de uma semana como trabalhar sob tal pressão está esgotando. Nós necessários mais povos para estes deslocamos.

Q (prof. Rello): Que é a rotação destas SHIFT, 12 horas?

A (prof. Peng): Sim, porque médicos uma SHIFT é 12 horas. Geralmente, em minha equipe, nós atribuímos três médicos a cada SHIFT. Na manhã precisam de ficar no dever por 4 horas, a seguir podem sair ter o almoço e algum resto (mesmo quando não todo o farão) e então giram tão lá são sempre, pelo menos, um médico que mantem um olho nos pacientes no ICU.

A (prof. Zhong): No início, porque as enfermeiras uma SHIFT eram oito horas, mas mais tarde nós encontramos que oito horas estavam esgotando demasiado porque a carga de trabalho é muito mais alta do que o padrão, conseqüentemente não poderiam manter-se trabalhar tão por muito tempo. Então, nós encurtamos suas SHIFT a 6 ou 5 horas com uma rotação mais alta das SHIFT.

Q (Dr. Lama): Eu tenho uma pergunta sobre as SHIFT da enfermeira. Após o trabalho por 5 ou 6 horas, vão para trás dirigem e vêm no dia seguinte, ou trabalham 5 horas na manhã e então 5 horas na noite? Como você controla estes SHIFT dos cuidados? Nós encontramos muito difícil controlar tão muitas rotações.

A (prof. Zhong): Em nosso ICU, se as enfermeiras têm uma SHIFT de 5 horas no tempo do dia no primeiro dia, no segundo dia terão uma SHIFT de 5 horas na tarde, e no terceiro dia trabalharão na noite. Após isso, conseguem um dia inteiro descansar.

Q (Dr. Lama): Durante a SHIFT de 5 horas, você usa o vestido e o equipamento protectores completos?

A (prof. Zhong): Para ser honestos, no começo mesmo nós não éramos muito certos do que era a protecção direita que trabalha em tal isolamento ICU, mas nós tivemos as máscaras N95, os protectores de face e as luvas dobro. Por quase dois meses, nenhum pessoal obteve contaminado.

A (prof. Peng): Eu recordo que o pessoal médico teve que gastar, pelo menos, 4 horas no ICU antes de ir à sala de descanso comer algum alimento ou beber a água. Quando foram para trás ao ICU, devem mudar e vestir um grupo novo inteiro de equipamento de protecção. Conseqüentemente, para não desperdiçar o equipamento de protecção, tiveram que ficar no ICU no mínimo 4 horas antes de sair.

Q (Dr. Lama): Que é a relação da enfermeira-base e relação da doutor-base em seu ICU?

A (prof. Zhong): Meu ICU era um ICU provisório. O ICU anterior teve somente 16 bases que não eram bastante e provisória expandida a 26 bases. Durante o primeiro mês, nós tivemos 50 enfermeiras e 12 médicos. Agora, nós temos 80 enfermeiras e 15 médicos.

Q (prof. Cantor): Sobre o equipamento, tendo um número aumentado de pacientes quem a ventilação mecânica da necessidade, mim o supor tinha sofisticado não somente os ventiladores mas talvez também alguns ventiladores simples? Você está usando-os?

A (prof. Zhong): Em nosso ICU provisório, cada base tem um ventilador medicalized. Nós não usamos os ventiladores do HOME-uso tais como BiPAP. Nenhuma matéria se são para a ventilação não invasora ou invasora, nós todos usamos os mesmos ventiladores.

Q (monitor): Nós temos uma pergunta da audiência. Quando os doutores e as enfermeiras terminam suas SHIFT, vão em casa ou ficam em hospitais ou em algum lugar próximo?

A (prof. Zhong): No hospital eu apoio agora, a maioria de pessoal médico vem de outras partes de China e não vive em Wuhan, assim que os médicos e as enfermeiras ficarão nos hotéis perto do hospital entre SHIFT. Mesmo para os profissionais locais, a maioria deles não vão para trás em casa após SHIFT. Para aqueles que vão em casa, isolam-se de suas famílias.

A (Dr. Storti): Em Itália, há um número médicos e de enfermeiras que preferem ser fornecido com algumas áreas para ficar um pouco do que o retorno com suas famílias. Pessoal, eu não vi minha família por um quando longo porque nós somos envolvidos profundamente em um ambiente que fosse altamente infeccioso.

Nós estamos tratando os dois tipos da população. Um grupo, naturalmente, é os pacientes de ICU que podem ter ARDS ou está na ventilação mecânica invasora e nós igualmente tomamos dos pacientes em uma unidade abaixadora nova (SDU) de aproximadamente 20 bases.

Nós arranjamos áreas separadas para o departamento de emergência, e nós estamos desmamando um grande número pacientes porque nós não temos bastante bases de ICU. Nós estamos tentando manter estes pacientes vivos e fornecer NIV para eles, mas este tipo da ventilação de CPAP cria uma encenação que não seja positiva do ponto de vista da propagação da infecção.

Finalmente, nós encontramos umas outras meio encenações mais ruins com a desproporção enorme entre recursos e número de pacientes no departamento de emergência, umas algumas delas muito doentes e a ventilação de exigência e avançamos a monitoração e nós não podemos ventilá-los correctamente porque a maioria dos ventiladores de ICU são já sobre uso.

Q (Dr. Lama): Eu compreendo que isso usar HFNC é muito arriscada para os trabalhadores dos cuidados médicos porque há uma disseminação do vírus no ar mas, quando você não tem nenhuns ventiladores disponíveis, a seguir em HFNC pode a única opção para estes pacientes. Você está usando-a?

A (Dr. Storti): Nós fazemo-lo. Nós tentamos ventilar e fornecer o oxigênio a todos os pacientes, mas não é fácil. Apenas uma ideia áspera, nós aumentamos nosso consumo do oxigênio, em termos da fonte, demasiado próxima do “ao impacto oxigênio”, porque a quantidade total de consumo do oxigênio é enorme. Todos os ventiladores em ICU, em SDU, e em uma grande parcela de bases médicas, cada único paciente, se não ventilado, estão tendo toda a terapia de oxigênio. Considerando isso, nós pedimos que nossos indivíduos técnicos instalem vinte soquetes do oxigênio 220V no ER porque não há bastante pontos do oxigênio a conectar aos pacientes.

Para manter nossos pacientes vivos, CPAP é útil no ER ao esperar a admissão de SDU ou de ICU. Não é uma bandeira de ouro, mas aquela é a única maneira de mantê-los vivos e aquela é a razão pela qual nós somos comprometidos ainda mais para proteger nosso pessoal, porque ainda estão trabalhando em um ambiente inseguro.

No começo mesmo nós tentamos manter trilhas separadas para pacientes positivos e negativos para COVID-19, mas devido à manifestação, tornou-se muito difícil conseguir.

Q (Dr. Lama): E como aproximadamente em China, faz você usou a terapia de oxigênio alta do fluxo?

A (prof. Peng): Realmente, nós temos edições similares. Se a maioria de pacientes estão em HFNC, o hospital fujirá o abastecimento de oxigénio e nós somos referidos igualmente sobre o transportado por via aérea gerado dos pacientes contaminados. Realmente, nós monitoramos a presença e a concentração do vírus perto dos pacientes em ambientes diferentes de 2 ICUs: Um ICU teve seus indicadores abertos, quando o segundo ICU foi equipado com a pressão negativa. Nós detectamos uma concentração mais alta do vírus no ar no primeiro ICU, visto que no ICU equipado com a pressão negativa, a concentração do vírus no ar era aprovada, assim que este ICU equipado com a pressão negativa era mais seguro para os profissionais que fornecem HFNC a seus pacientes. Conseqüentemente eu recomendo altamente que, se você quer usar HFNC, o faz em um ICU com pressão negativa. Isto é melhor para profissionais dos cuidados médicos.

Q (prof. Rello): Você usa alguma profilaxia farmacológica para proteger os trabalhadores dos cuidados médicos?

A (prof. Peng): Não há nenhuma profilaxia farmacológica. Nós apenas temos PPE, higiene da mão e evitamos o cruz-contacto. Estas são todas as medidas importantes para protecção dos profissionais'.

Q (prof. Rello): Se os trabalhadores dos cuidados médicos se tornam contaminados e curados, obterão contaminados outra vez pelo mesmo vírus?

A (prof. Zhong): A: Nós observamos alguns pacientes que foram descarregados do hospital que tem um teste negativo e certas semanas mais tarde, eles viemos para trás ao hospital ser positivo testado outra vez. Nós não sabemos se estes pacientes obtiveram uma segunda infecção, reactivation ou não foram curados apenas completamente após a primeira admissão, mas é igualmente importante mencionar que nós vimos alguns testes do negativo falso.

Nós tomamos as amostras da boca e da garganta, que não eram profundas, assim que nós éramos incertos se era devido à obtenção da amostra que nós tivemos testes do negativo falso.

Q (prof. Rello): The Lancet apenas publicou um papel muito agradável na mortalidade, indicou e associação de Procalcitonin alto (PCT) e de mortalidade. Significa que um PCT alto seria critérios para o prognóstico?

A (prof. Zhong): A: Nós estamos cientes do papel na lanceta e, em minha experiência, nós observamos-nos quase 100 pacientes, e não observamos a mesma associação entre o PCT e os resultados. Assim, eu não sei se há um relacionamento entre o PCT e a mortalidade devido a COVID-19.

A (prof. Peng): Nós igualmente encontramos que uma grande quantidade de neutrófilo e a baixa contagem dos linfócitos previram resultados deficientes. Os níveis aumentados do PCT indicam provavelmente a infecção secundária dos pacientes das bactérias ou do fungo, especialmente no final da fase da doença, porque estes pacientes estão em situações immunocompromised e podem facilmente desenvolver infecções secundárias.

Q (prof. Rello): Em relação às estratégias ventilatórias, aqui na Espanha, nós identificamos dois fenótipos diferentes: Alguns pacientes mostram uma conformidade pulmonaa alta, porque têm uma pneumonia viral e um hypoxemia severo. No segundo fenótipo, muitos pacientes foram controlados com intubação atrasada, algumas deles com um PCT alto que significasse provavelmente a sobre-infecção, e o outro foi tratado com a intubação atrasada como NIV. Você documenta estes dois fenótipos em China e em Itália? Que são as implicações da gestão ventilatória nestes dois fenótipos?

A (prof. Peng): Nós observamos que a maioria de nossos pacientes tiveram uma baixa conformidade pulmonaa. Se o nível da conformidade é menos de 10 ou 15 ml/cm H2O, não é fácil desmamar-los igualmente fora dos ventiladores e da ela corelates aos resultados deficientes. Para este tipo de pacientes, a conformidade mais baixa, o resultado mais deficiente.

Eu não tenho nenhuma recomendações para apoios ventilatórios porque algum apoio ventilatório não pode trabalhar para este tipo de pacientes com conformidade muito baixa do pulmão.

Q (prof. Rello): Em Itália, você viu os pacientes com conformidade pulmonaa alta na pneumonia viral que exigem estratégias ventilatórias diferentes? Isto é muito importante porque, no início, são hypoxemic, e obtêm intubated muito rapidamente mas não se comportam como ARDS mas se gostam de uma pneumonia viral. Na minha opinião, precisam estratégias ventilatórias diferentes como um VT mais alto com mais baixa ESPREITADELA e provavelmente, a posição propensa não pode ser exigida. Que é sua experiência em Itália?

A (Dr. Storti): Embora pergunta. Nós recebemos pacientes muito doentes com gáss de sangue hypoxemic que responderam muito bem e rapidamente à ventilação protectora, significando um mais baixo volume maré e uma ESPREITADELA mais alta. O PaO2/FiO2 melhora rapidamente o controlo deles com estratégias propensas e supinos, mas o problema vem quando você tenta começar o processo desmamar. Isso não é tão fácil como são ainda muito fracos, e apresenta todos os problemas associados ao desmame precoce. Eu não sei se esta é uma matéria da estratégia ventilatória ou, como alguns colegas acreditam, durante ICU adiantado desmamando após somente uma semana, há ainda um active da carga viral ainda nos alvéolos e toma mais por muito tempo para provocar a resposta da inflamação.

Às vezes, nós igualmente recebemos os pacientes que mostram um teste padrão claro de ARDS confirmado pelo ultra-som da varredura e do pulmão do CT que nós nos usamos extensivamente no ER e no ICU como uma ferramenta da monitoração da cabeceira. Igualmente às vezes nós recebemos pacientes hypoxic com não tais testes padrões de ARDS e, você é direito, nós precisa de remodelar um bit a estratégia ventilatória de acordo com este último teste padrão diferente.

É importante esclarecer que eu não sou tão certo sobre todos os detalhes destes testes padrões apenas porque nós temos pacientes demais e é complicado fornecer junto os mesmos padrões de cuidado constantes a 24 pacientes de ARDS porque é um extremamente demorado a focalizar ao mesmo tempo nestes muitos pacientes.

Eu não tenho nenhum exemplo destes dois testes padrões que você menciona para a conformidade da caixa, conformidade do pulmão, mas, obviamente, os testes padrões diferentes podem precisar de ser ventilado em maneiras diferentes. Mas outra vez, em ARDS verdadeiro, a ESPREITADELA não deve ser demasiado alta protegê-lo do pneumothorax. De qualquer modo quando nós temos as encenações onde nós somos menos experientes, nós controlamos estes pacientes com a estratégia protectora convencional de ARDS e talvez a conformidade que você mencionou melhores correlações com o que a varredura do CT nos diz.

Q (prof. Rello): Nestes pacientes com pneumonia viral isolada, com conformidade pulmonaa alta e o hypoxemia severo, provavelmente encontrar principal é vasoconstriction hypoxic. Nestes pacientes, o tema importante é relacionado certamente à perfusão, porque o pulmão é ventilado e a ESPREITADELA aumentada não pode ajudar. Estes pacientes estão tomando benefícios do óxido nítrico (NO)?

A (prof. Peng): Realmente, para este tipo de pacientes, se a conformidade do pulmão é menos de 10 ml/cm H2O, não é bom. Se a conformidade é ao redor 20 ml/cm H2O, nós tentaremos ajudá-los pondo sobre a posição propensa o mais cedo possível. Então nós continuaremos as manobras muito delicadas do recrutamento do pulmão que podem melhorar a conformidade do pulmão, apenas usando uma baixa ESPREITADELA, não mais altamente do que ao redor 20 cm H2O, se não nós podemos induzir ferimento de pulmão e o pneumothorax. Para os ajustes gerais nós ajustamos a ESPREITADELA abaixo de 10 cm H2O para a aproximação pulmão-protectora da ventilação.

Q (prof. Rello): Dr. Storti, algum comentário diferente no uso de NÃO melhorar a perfusão pulmonaa?

A (Dr. Storti): Sim, nós usamo-lo. Desde que nós fomos dobrados mais do que nossas bases de ICU, nós igualmente dobramos o consumo de NÃO.

Às vezes nós temos uma boa resposta clínica, mas às vezes são não-receptivos. Mas esta é minha aproximação pessoal, significando que, quando eu não sou 90% ou 100% certo, eu tento sempre não executar NENHUMA experimentação e se eu controlo reduzir FiO2, mim tentará manter-se sobre NÃO.

Eu estou ciente do facto de que os colegas chineses não usam o NENHUM porque nós discutimos nos webinars precedentes mas eu tenho experiências bastante positivas sem; se o paciente responde, eu mantenho-me usá-lo; se não respondem, eu suspendo-o.

Q (monitor): Nós temos uma pergunta da audiência sobre NENHUM uso, desde que você está falando sobre ele. Que tipo dos pacientes você pensa deve ser bons que respondes NÃO?

A (Dr. Storti): Eu não tenho uma resposta àquela, os princípios fisiológicos foram descritos de qualquer modo claramente pelo professor Rello e parecem razoáveis.

Meu comportamento duvidoso é muito básico: quando eu ver um FiO2 alto que já alcance níveis perigosos de pressão, eu tento usar o NENHUM além. E então eu tento não usar FiO2 alto, mas OLHO e pressão de condução ajustar o volume maré para proteger o pulmão.

Q (Dr. Lama): Nós não tem muitas máquinas de ECMO, assim que como você selecciona pacientes para ECMO? E como você controla a situação?

A (Dr. Storti): Esta é uma pergunta resistente como em nosso hospital nós não executamos ECMO, assim que nós somos forçados a lhe referir outros hospitais. Desde o início desta manifestação epidémica no norte de Itália, nós consultamos somente alguns pacientes para ECMO. Também, em algumas ocasiões nós propor pacientes mas, infelizmente, o estava demasiado atrasado trazê-los à rede de ECMO.

A (prof. Rello): Minha opinião pessoal é que o VA ECMO seria muito útil em alguns pacientes que desenvolvem o myocarditis. Beneficiar-se-iam muito. Mas nós temos um grande número de pacientes com hypoxemia e não é realístico considerar ECMO para todo.

A (Dr. Storti): Eu concordo. Se você pode administrar o NENHUM e executar a remoção do CO2 do baixo-fluxo com o CVVH, deve haver uma redução dos pacientes na necessidade para ECMO.

A (prof. Peng): Realmente, em meu hospital nós temos executado já ECMO em 15 pacientes, e a mortalidade é ao redor 50%.

Quando e como iniciar ECMO é uma etapa muito importante como, de nossa experiência, se um paciente tem um CO2 alto, significa provavelmente que há igualmente um ferimento de pulmão severo e este tipo dos pacientes não pode facilmente ser desmamado do ECMO. Assim, se um paciente está no hypercapnia severo, provavelmente não serão fáceis de desmamar do ECMO. Também, as pessoas idosas e aquelas com diversos comorbidities não serão fáceis ser desmamado de ECMO.

Enquanto nossa experiência é limitada a somente 15 ECMO, eu não sei se há alguma diferença com outras pneumonia vírus-induzidas ou ARDS e talvez a mortalidade é similar ou mais baixo ao outro ARDS. Hoje em dia a relação da sobrevivência de H1N1-induced ARDS deve ser ao redor 60%, mas eu não sou certo se nós podemos extrapolar estes resultados a COVID-19 porque nós tivemos somente 50% dos sobreviventes após ECMO.

A (prof. Zhong): Em nossos centros, no início, nós não tivemos bastante relação das enfermeiras/base assim, porque alguns pacientes que é possível que havia um atraso para começar ECMO. Estes pacientes tiveram uma ventilação mecânica velho antes do ECMO. De qualquer modo nós controlamos estabilizar os sinais vitais mas, porque o prof. Peng mencionado, eles era muito duro de desmamar de ECMO. Em alguns casos, mesmo a inflamação e a pneumonia foram idas, mas a conformidade do pulmão era ainda baixa, e estes pacientes não poderiam recuperar a um pulmão normal, mesmo depois mais de um mês em ECMO, e morreram devido à conseqüência do apoio de ECMO.

Na minha opinião, se nós não temos bastante recursos médicos, nós devemos seleccionar pacientes para ECMO que evita muito cautelosamente aqueles que estiveram na ventilação mecânica durante bastante tiempo assim como em essas com muitos comorbidities.

Em conclusão, nós observamos que o efeito de ECMO não é tão bom para os pacientes COVID-19 como nós esperamos com base em experiências precedentes.

Q (prof. Rello): Duas perguntas adicionais a propósito das populações específicas: Mulheres gravidas e crianças. Em grávido, você controla-o diferentemente durante o terceiro trimestre?

A (prof. Peng): Em meu hospital, nós admitimos que aproximadamente 40 mulheres gravidas contaminadas com o COVID-19 e os a maioria deles tiveram suave a nenhuns sintomas, mesmo a caixa CT mostraram apenas mudanças suaves. Destes, pelo menos 10 mulheres entregaram o bebê já, e nós não encontramos nenhuma evidência da transmissão vertical da matriz ao feto.

Eu igualmente tentei compreender o que acontece às mulheres gravidas comparando as às mulheres não-grávidas da mesma idade mas, infelizmente, é difícil encontrar as mulheres não-grávidas na mesma idade que são doentes de COVID-19, simplesmente alguns e a maioria dele são enfermeiras.

Eu tentei recolher alguns dados da comunidade de pacientes contaminados e eu não poderia encontrar qualquer coisa relevante, mas eu ainda penso que as mulheres gravidas são vulneráveis ao COVID-19, assim que eu recomendaria o cuidado extra mesmo que não mostram nenhuns sintomas.

Q (prof. Rello): Que sobre pacientes immunocompromised? E que sobre crianças? Porque olhando os relatórios, inicialmente o alvo principal era pessoas adultas, mas mais tarde jovem juntado.

A (prof. Peng): Realmente, eu não vi nenhuma crianças contaminada com o COVID- 19 em meu hospital, mas talvez estão no hospital de crianças.

Para pacientes immunocompromised tais como o transplantationor do órgão sob a quimioterapia, radioterapia, naturalmente, podem ser vulneráveis ao COVID-19. Eu vi que alguma dela e da evolução depende de sua história clínica: se estes pacientes estão ainda na fase inicial da transplantação ou da quimioterapia do órgão, podem transformar-se severamente Illinois. Outros pacientes com um órgão transplantaram um ou dois anos há seriam bem ou mostrariam sintomas suaves.

Q (monitor): Eu gostaria de pedir algo da audiência. Você observou se estes pacientes são mais prováveis obter uma infecção nosocomial no hospital?

A (prof. Peng): Eu não encontrei nenhuma diferenças de outros pacientes. Talvez a infecção nosocomial é mais provável acontecer em uma fase mais avançada, não em uma fase inicial, especialmente se o paciente fica no hospital por muito tempo.

Q (monitor): Mas você não observou uma diferença com populações de outros pacientes', direito?

A (prof. Peng): Não, eu não encontrei nenhuma diferenças de outras populações. O nível do linfócito e o lymphopenia severo dependem de sua situação, como os pacientes de ICU são muito doentes mas nas divisões, elas são menos Illinois.

Q (monitor): Esse toma-me à outra pergunta da audiência relativa a estes pacientes “menos doentes”: Há alguma experiência de tratar os em casa ou um lugar diferente a não ser hospitais?

A (prof. Peng): Os pacientes assintomáticos são pedidos ficar em casa na quarentena mas, infelizmente, em China agora a maioria dos apartamentos têm somente dois quartos e é difícil para eles manter a quarentena e contaminam facilmente outros membros da família.
Aquela era uma edição grande na fase inicial de Wuhan e tão muitos povos foram contaminados é por isso, porque o obtiveram de sua família.

Nós abrimos um hospital provisório porque nós tivemos não bastante espaço para pôr aqueles pacientes sobre a quarentena, além do facto de que eu não sou certo eles seguiria ou obedeceria comandos dos médicos'.

Assim, nenhum tratamento para os pacientes suaves e assintomáticos, apenas fica em casa, hotel ou o hospital provisório.

Q (monitor): Pergunta controversa da audiência sobre o tratamento. Há uma publicação nova em NEJM sobre o tratamento potencial com lopinavir e ritonavir.  Que é sua experiência com aquele? Você pensa este é algo que pode trabalhar?

A (prof. Peng): Em relação ao tratamento, não há ainda bastante evidência para mostrar que tipo da medicamentação trabalharia contra o COVID-19.I sabe que o papel estêve publicado apenas ontem para o lopinavir e ritonavir, e não mostrou bastante evidência do benefício do agrupamento táctico. Também, nós precisamos de ser cuidadosos com lopinavir e ritonavir porque pode facilmente induzir ferimento e a bradicardia cardíacos.

A (prof. Rello): Minha opinião pessoal é que nós precisamos de diferenciar os pacientes que mostram “gripe-como” a doença, os pacientes que desenvolvem a pneumonia, e os pacientes que desenvolvem ARDS, e nós precisamos de ser muito cuidadosos evitar eventos adversos fazendo as coisas que não são baseadas na evidência contínua. Igualmente, por exemplo, estas drogas têm a abundância das interacções com drogas que nós usamos no ICU.

Eu compreendo inteiramente que os médicos querem tentar mas nós precisamos de ser vigilantes evitar os eventos adversos e as interacções farmacológicas que fazem a gestão do paciente mais difícil e mesmo podem pôr trabalhadores dos cuidados médicos no risco.

Na linha de outros peritos em Itália e nos E.U., eu acredito que estes pacientes devem ser deixados o silêncio: O SARS não é gripe, e o SARS não é ARDS! Nós precisamos de evitar “fazer demasiado” a todo o custo enquanto é de um benefício mais alto do que “somente não fazendo nada”. Esta é apenas minha opinião pessoal; você apoia-a após sua experiência em Itália?

A (Dr. Storti): Antes de mais nada, eu penso que é importante definir exactamente o que é a participação do pulmão e eu penso que a varredura do CT faz o trabalho porque é a bandeira de ouro. Mas também, os ultra-sons do pulmão são muito úteis, especialmente se você o compara com um raio X de caixa em vez de uma varredura do CT. Os ultra-sons podem ser úteis em termos da vista como os pulmões se estão movendo, como os pulmões estão interagindo com o ventilador e como os pulmões estão mudando com espreitadelas diferentes e ventiladores' estabelecidos.

Em relação à terapia, eu não tenho pessoal nenhuma figura como nós a estamos gerando agora. Nós controlamos ser envolvidos dentro em uma experimentação que parecesse ser muito prometedora, mas até agora nós temos somente alguns casos assim, estatìstica, ela não significamos qualquer coisa.

Eu fui pedido para controlar 45 pacientes, até agora população a maior que pôde ser testada em Itália, mas eu ainda não recebi a droga, assim que meu estudo não é praticável neste momento. De qualquer maneira, eu penso aquele para ter figuras claras sobre o tratamento e eficiência da droga, está demasiado por mais adiantado que não haja um forte evidência sobre que drug/-s nós devemos escolher?

A (Dr. Lama): Em relação ao teste do PCR para diagnosticar COVID-19, nós estamos tendo muitos negativos falsos mesmo quando nós vemos alguns pacientes apresentar os sintomas típicos e somos altamente suspeitos devido às imagens da varredura do CT, a seu teste padrão do lymphopenia e a outras evidências.

Nós tivemos um paciente que testou o positivo somente no ó teste do PCR quando toda a evidência era clara, e esta é muito fatigante porque nós não sabemos se nós podemos diminuir o nível de protecção se este paciente está em um ICU. Conseqüentemente, minha primeira pergunta é quanto PCRs no mesmo paciente é você que executa para se certificar sobre o resultado correcto?

E a segunda pergunta é se há qualquer análise de sangue útil baseada na imunoglobulina M e na imunoglobulina G porque nós vemos muitas empresas as oferecer, mas eu não estou seguro isso que usa estes testes estou indo ajudar-nos a controlar estes pacientes.

A (prof. Rello): Em relação ao PCR testa, mim pensam que nós precisamos de adotar a mesma aproximação que nós seguimos com a gripe porque este é um vírus que tivesse uma afinidade especial para umas mais baixas vias respiratórias. Por exemplo, se você tem um paciente grávido com uma apresentação consistente da pneumonia da gripe e o cotonete nasal é negativo, você não mudará a aproximação e não a tratará para a pneumonia da gripe.

COVID-19 mostra uma apresentação muito característica com proteína reactiva alta de C, o baixo PCT, o lymphocypenia e, em casos severos, em intubação e em ventilação mecânica. Quando você toma um nasal ou cotonete da garganta deste paciente e do resultado é negativa, aquela pode acontecer porque a carga viral é baixa, porque pode haver um problema com o teste, ou um problema ao transferir a amostra ao laboratório… e eis porque eu acredito que nós temos que seguir a mesma aproximação que nós adotamos para a gestão da gripe e continuo com a mesma gestão.

Também, e apesar dos resultados da análise incompatíveis, eu não recomendaria executar o lavage broncoalveolar (BAL) como nós temos que dar a prioridade à segurança dos trabalhadores dos cuidados médicos.

A (prof. Peng): Eu concordo totalmente com você. A sensibilidade do PCR é somente 40% a 50%, que não é bom bastante, de qualquer modo você pode tentar épocas consecutivas.

Por outro lado, apenas imagine que você poderia detectar os anticorpos em uma análise de sangue. Aquela seria a melhor maneira de ajudá-lo a detectar se o paciente está contaminado ou não. Se os níveis do anticorpo do paciente são altos então, definida o paciente é positivo no COVID-19, conseqüentemente você pode combinar estes dois testes.

Se seu paciente mostra os sintomas típicos, a varredura típica do CT da caixa e igualmente os testes eleitorais da gripe, a seguir nós ajustamos o diagnóstico clínico a COVID-19, mesmo sem o teste positivo do PCR do vírus.

A (prof. Zhong): Eu concordo com o professor Peng e talvez o teste do anticorpo pode ajudar a diagnosticar estes pacientes.

Se nós temos um paciente que fosse negativo para o teste do PCR, mas o positivo para o teste do anticorpo assim como para o IgM e o IgG, obtem muito difícil explicar porque o PCR é negativo. Talvez sua sensibilidade não é bastante para uma baixa quantidade relativa de vírus? Assim, nós devemos ser muito cautelosos com estes resultados negativos porque nós não sabemos se estes pacientes, em cima da descarga do hospital, espalharão a infecção. Talvez o teste dos anticorpos ajudaria.

A (Dr. Storti): Nós experimentamos que aqui, no norte de Itália, alguns hospitais terminados acima do desmoronado inteiramente apenas porque esperavam os jogos da determinação do cotonete, que estão mostrando uma sensibilidade muito deficiente, especialmente com os resultados “negativos” porque não significam qualquer coisa. Eu posso apoiar esta ideia porque alguns de meus médicos apresentaram a febre, tossir e os sintomas típicos, e após dois testes negativos do PCR e 10 horas, obtiveram uma varredura positiva altamente “suscetível” do CT.

É uma edição para adotar isto porque o teste da determinação em Itália como lá poderia ser diversos problemas ao obter a amostra, como por exemplo, aqueles associaram à manipulação da gestão e da amostra do operador. Também, em nossa comunidade de ICU em Itália, para confirmar um teste negativo, nós confiamos na aspiração de amostra da trilha respiratória mais baixa um pouco do que os cotonetes apenas nasais e da garganta.

Também, seguindo nossos colegas chineses' conselho, nós começaremos amanhã a determinação de IgG e de IgM em combinação com os outros testes. De qualquer modo, minha opinião não é combinar mas seleccionar um sistema diferente, mas infelizmente, esta não é fácil porque o que nossos governo e sistema de saúde estão pedindo não é usar determinações de IgG e de IgM para confirmar testes.

A (Dr. Lama): Combinando determinações de IgM e de IgG, talvez nós podemos aumentar sensibilidade do diagnóstico' junto com a varredura do CT e o lymphopenia e então a imagem faria mais sentido para nós. É bastante difícil controlar baixos recursos ao tentar separar COVID-negativo dos pacientes COVID-positivos para controlá-los, e é por isso, como um doutor, eu não sinto muito seguro sobre testes negativos enquanto nós mantemos sempre alguma suspeita de ter resultados do negativo falso.

Q (monitor): É grande que nós tínhamos discutido bastante muito sobre segurança e protecção dos profissionais dos cuidados médicos' durante esta reunião e, na linha daquele que nós temos uma outra pergunta da audiência: há já alguma figura disponível da mortalidade COVID-19 dentro dos profissionais dos cuidados médicos?

A (Dr. Storti): Eu penso que a mortalidade em Itália é agora consideravelmente alta, mas eu não sou certo que um cálculo exacto seria praticável agora, porque eu não confio inteiramente nos testes do cotonete e eu sou certo que nós estamos subestimando a população positiva, conseqüentemente a mortalidade é difícil ser calculado.

Aqui, eu ouvi-me que pelo menos dois profissionais dos cuidados médicos morreram: um estava nos serviços de urgências do pre-hospital e outro era uma enfermeira do hospital, mas felizmente, o número entre profissionais é muito pequeno.

Q (monitor): Mim envia esta pergunta agora a nossos participantes chineses, que sua experiência está considerando à mortalidade dentro dos profissionais dos cuidados médicos?

A (prof. Peng): Actualmente nós realmente não conhecemos as figuras da mortalidade entre profissionais médicos. Eu apenas sei que alguns médicos e enfermeiras morreram durante esta manifestação, mas eu não conheço o número oficial. Também, eu não estou ciente do número total de profissional dos cuidados médicos contaminado.

A (prof. Zhong): Nenhuns são mim ciente destas figuras. Eu penso que deve haver algumas publicações sobre os resultados e talvez nós podemos ver a mortalidade nestes papéis, mas eu não sou certo.

Em tipos diferentes de grupos da população, apresentam taxas de mortalidade diferentes. Como disse antes e em minha experiência no ICU, quando os pacientes mais doentes progrediram a uma situação muito severa, a taxa de mortalidade neste grupo é muito alta, mesmo mais altamente do que pacientes de ARDS de outro causa.

Também, nós sabemos que as populações assintomáticas, suaves e moderados são a proporção maior dos pacientes COVID-19. Dentro desta população eu tratei colegas e os resultados eram bons.

A (prof. Rello): As figuras da mortalidade aparecem tipicamente 18 dias após o início da doença. Assim, em Europa nós não podemos ainda calcular aquele, pelo menos da Espanha que nós não podemos fornecer nenhuma informação segura.

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