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Le médicament de précision peut déterminer le meilleur traitement médicamenteux pour la cardiopathie sévère

Le médicament personnalisé est-il rentable ? L'université de l'Alabama au chercheur de Birmingham Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D., et collègues en travers des Etats-Unis ont répondu à cette question pour une demande de règlement médicale.

Patients remarquant une crise cardiaque -- connu comme infarctus du myocarde ou syndrome coronarien aigu -- ont tranchant diminué le flux sanguin dans les artères coronaires, avec un haut risque de l'insuffisance cardiaque ou de la mort. L'angioplastie coronaire, une procédure à s'ouvrir a rétréci ou a bloqué des artères au coeur, et l'intervention coronarienne de manière percutanée, connue sous le nom de PCI ou stenting, peut remettre le flux sanguin pour réduire à un minimum les dégâts au coeur.

Ces procédures réduisent le risque d'événements cardiovasculaires défavorables importants suivants, ou de MACIS, qui comprennent des crises cardiaques, des rappes ou la mort.

Mais d'autre part, une décision de demande de règlement doit être prise.

Après stenting, tous les patients sont soignés avec deux agents antiplaquettes pendant jusqu'à une année. Quelle combinaison des antiplatelets est la meilleure ?

La réponse vient par le pharmacogenomics, indique Limdi, un professeur dans le service de neurologie d'UAB et le directeur associé de l'institut de médicament de précision de Hugh Kaul d'UAB.

Pharmacogenomics combine la pharmacologie, l'étude de l'action des médicaments, avec la génétique, l'étude de la fonction des gènes, de choisir le meilleur médicament selon le renivellement génétique personnel de chaque patient. C'est également médicament appelé de précision -- demande de règlement médicale réglée pour chaque patient individuel.

La combinaison antiplaquette la plus utilisée généralement après que le PCI soit aspirin et le clopidogrel, qui est trademarked comme Plavix. Le clopidogrel est converti en sa forme active par une enzyme CYP2C19 appelé. Cependant, les patients répondent aux clopidogrels différemment basés sur leur renivellement génétique.

Plus de 30 pour cent de gens ont des variantes de perte-de-fonctionnement dans le gène CYP2C19 qui diminuent l'efficacité des clopidogrels. La FDA avertit que ces patients peuvent ne pas obtenir le plein avantage des clopidogrels, qui augmenteraient le risque de MACIS.

Ainsi la FDA informe des médecins considérer une demande de règlement différente telle que le prasugrel ou le ticagrelor, trademarked comme Effient et Brillinta, pour remonter des clopidogrels.

Tandis que la plupart des patients subissant le PCI reçoivent des clopidogrels sans ne recevoir aucun contrôle du perte-de-fonctionnement CYP2C19, des institutions académiques comme UAB qui offrent le pharmacogenomics d'utilisation de médicament de précision pour guider le choix du dosage de médicament.

En 2018, Limdi et d'autres chercheurs en travers de neuf universités des Etats-Unis -- tous les membres du consortium de mise en oeuvre de génomique dans la pratique, ou ENFLAMMENT -- prouvé que les patients présentant les variantes de perte-de-fonctionnement qui ont été traitées avec des clopidogrels avaient élevé des risques.

Il y avait une augmentation double de risque de MACIS pour des patients de PCI, et une augmentation triple de risque de MACIS parmi des patients présentant le syndrome coronarien aigu qui a reçu le PCI, par rapport aux patients prescrits avec le prasugrel ou le ticagrelor au lieu des clopidogrels.

Prasugrel et ticagrelor ne sont pas influencés par la variante de perte-de-fonctionnement et peuvent remplacer des clopidogrels, mais ils sont beaucoup plus coûteux et portent un risque de saignement plus élevé.

Le groupe d'ENFLAMMER est alors accru cette caractéristique du monde réel pour réaliser une analyse économique pour déterminer le meilleur traitement médicamenteux pour ces patients de cardiopathie.

Une étude aboutie par Limdi et collègues, publiés dans le tourillon de Pharmacogenomics, examine la rentabilité du traitement antiplaquette génotype-guidé pour des patients de syndrome coronarien aigu avec le PCI.

Cette étude de rentabilité est la première pour employer des caractéristiques cliniques du monde réel ; beaucoup d'études de rentabilité emploient la caractéristique de test clinique, qui tend à exclure les patients plus malades normalement vus dans la pratique clinique.

Stratégies principales comparées d'étude les trois : 1) soignant tous les patients avec des clopidogrels, 2) traitant tous les patients avec le ticagrelor, ou 3) génotypage tous les patients et employant le ticagrelor dans ceux avec des variantes de perte-de-fonctionnement.

Nous avons montré que cela régler le choix antiplaquette basé sur le génotype est une stratégie rentable. Le support devient maintenant la modification les recommandations cliniques, qui actuel ne recommandent pas le génotypage dans tous les cas. La preuve comme ceci est nécessaire pour avancer l'inducteur du médicament de précision. »

Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D., université de l'Alabama à Birmingham

Coûts, QALYs, et ICERs

Dans l'analyse, Limdi et collègues ont considéré des différences dans des régimes d'événement pour des crises cardiaques et la thrombose d'armature intra-artérielle dans les patients recevant des clopidogrels contre le ticagrelor contre le traitement génotype-guidé, pendant stenting suivant de période d'une année.

Ils ont également compris des coûts médicaux de ces événements qui sont portés par le débiteur, tel que des admissions, des procédures, des médicaments, des visites cliniques et le dépistage génétique. L'analyse a considéré des variations des régimes d'événement et le médicament coûte au fil du temps de s'assurer que les résultats se sont retenus sous différents scénarios.

L'étude emploie une mesure économique -- le QALY, qui représente l'année qualité-réglée de durée.

« D'abord, nous avons regardé quelle stratégie a fourni le QALY le plus élevé, » Limdi avons dit. « Le QALY est l'étalon-or pour l'avantage de mesure d'une intervention -- dans notre cas, demande de règlement génotype-guidée comparée à la demande de règlement sans génotypage. Le ticagrelor universel et le traitement antiplaquette génotype-guidé ont eu QALYs plus élevé que des clopidogrels universels -- ainsi tels sont le meilleur pour le patient. »

Mais les moyens de santé ne sont pas infinis. Ainsi, Limdi et collègues alors évalués si ces interventions qui ont QALYs plus élevé étaient également raisonnables d'un point de vue de coût. Cette analyse a considéré la bonne volonté de payer. Queest-ce qu'un payor ou un patient payerait le QALY le plus élevé ?

« Dans notre cas, le payor identifierait que le ticagrelor est plus cher que des clopidogrels -- $360 par mois contre $10 par mois -- et il y a un coût $100 pour chaque test génétique, » Limdi a dit. « Ainsi, du point de vue de payor, la stratégie plus efficace (une avec un QALY plus élevé) -- si plus cher (un coût plus élevé) -- devrait abaisser les risques de mauvais résultats comme des crises cardiaques et de rappes pour les gains dans QALY au lequel soyez, ou ci-dessous, le seuil de bon-à-solde. »

Les rapports incrémentiels appelés d'une rentabilité de calcul, ou l'ICERs, évalue le coût incrémentiel de l'avantage (amélioration de QALY). Aux Etats-Unis, une demande de règlement est considérée rentable si son ICER associé est à ou en dessous du seuil de bon-à-solde de $100.000 selon QALY.

« Dans notre évaluation, les deux stratégies avec le QALY le plus élevé ont eu ICERs très différent, » Limdi a dit. « La stratégie génotype-guidée était rentable à $42.365 selon QALY. Le ticagrelor universel n'était pas ; il a eu un ICER de $227.044 selon QALY. »

Les chercheurs ont également regardé quelques stratégies secondaires pour une raison du monde réel. Un certain nombre de cliniciens prescrivent maintenant le ticagrelor ou le prasugrel pour les 30 premiers jours après le PCI, qui est considéré une période d'un risque plus grand, et commutent alors leurs patients aux clopidogrels moins chers de médicament.

L'analyse secondaire a permis à Limdi et à collègues d'explorer la rentabilité de donner à tous les patients le ticagrelor pendant 30 jours, et puis de les commuter aux clopidogrels, sans dépistage génétique, contre commuter les patients basés sur le génotype.

Les deux stratégies étaient meilleures -- en termes de QALYs -- qu'un contact universel aux clopidogrels à 30 jours. Cependant, ni l'un ni l'autre des deux n'ont semblé être rentables. Puisque ces stratégies secondaires utilisées ont estimé des paramètres, « les découvertes devraient seulement être considérées en tant qu'hypothèse-produire, » Limdi a dit.