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La medicina di precisione può determinare il migliore trattamento della droga per la malattia di cuore severa

È la medicina personale redditizia? L'università di Alabama al ricercatore Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D. e colleghi di Birmingham attraverso gli Stati Uniti ha risposto a quella domanda per un trattamento medico.

Pazienti che avvertono un attacco di cuore -- conosciuto come un infarto miocardico o sindrome coronarica acuta -- hanno diminuito marcato il flusso sanguigno in arterie coronarie, con un ad alto rischio di infarto o della morte. L'angioplastia coronaria, una procedura da aprirsi ha limitato o bloccato le arterie nel cuore e l'intervento coronario percutaneo, conosciuto come il PCI o stenting, può ripristinare il flusso sanguigno per minimizzare il danneggiamento del cuore.

Queste procedure diminuiscono il rischio di eventi cardiovascolari avversi di maggiore successivo, o di MACIS, che comprendono gli attacchi di cuore, i colpi o la morte.

Ma d'altra parte, una decisione del trattamento deve essere presa.

Dopo avere stenting, tutti i pazienti sono curati con due agenti antipiastrinici per fino a un anno. Quale combinazione di antiplatelets è la cosa migliore?

La risposta viene con il pharmacogenomics, dice Limdi, un professore nel dipartimento di UAB della neurologia ed in direttore associato dell'istituto della medicina di precisione del Hugh Kaul di UAB.

Pharmacogenomics combina la farmacologia, lo studio su atto della droga, con la genetica, lo studio sulla funzione del gene, scegliere il migliore farmaco secondo il trucco genetico personale di ogni paziente. Ciò egualmente è chiamata medicina di precisione -- trattamento medico adattato per ogni paziente determinato.

La combinazione antipiastrinica più comunemente usata dopo che il PCI è aspirina e clopidogrel, che è trademarked come Plavix. Clopidogrel è convertito in suo intervento concreto da un enzima chiamato CYP2C19. Tuttavia, i pazienti rispondono a clopidogrel basato diversamente sul loro trucco genetico.

Più di 30 per cento della gente hanno varianti di perdita-de-funzione nel gene CYP2C19 che fanno diminuire l'efficacia di clopidogrel. FDA avverte che questi pazienti non possono ottenere il vantaggio completo di clopidogrel, che aumenterebbe il rischio di MACIS.

Così FDA consiglia medici di considerare un trattamento differente quali prasugrel o il ticagrelor, trademarked come Effient e Brillinta, per sostituire il clopidogrel.

Mentre la maggior parte dei pazienti che subiscono il PCI ricevono il clopidogrel senza ricevere alcuna prova di perdita-de-funzione CYP2C19, istituzioni accademiche come UAB che offrono il pharmacogenomics di uso della medicina di precisione per guidare la selezione di dosaggio del farmaco.

Nel 2018, Limdi ed altri ricercatori attraverso nove università degli Stati Uniti -- tutti i membri del consorzio applicante di genomica in pratica, o DANNO FUOCO -- indicato che i pazienti con le varianti di perdita-de-funzione che sono state trattate con clopidogrel avevano elevato i rischi.

C'era un aumento duplice nel rischio del MACIS per i pazienti del PCI e un aumento triplo nel rischio del MACIS fra i pazienti con la sindrome coronarica acuta che ha ricevuto il PCI, rispetto ai pazienti prescritti con prasugrel o il ticagrelor invece di clopidogrel.

Prasugrel e il ticagrelor non sono influenzati dalla variante di perdita-de-funzione e possono sostituire clopidogrel, ma sono molto più costosi e portano un elevato rischio di spurgo.

Il gruppo dell'ACCENSIONE poi ha fatto leva questi dati nell'ambiente per condurre un'analisi economica per determinare il migliore trattamento della droga per questi pazienti della malattia di cuore.

Uno studio piombo da Limdi e dai colleghi, pubblicati nel giornale di Pharmacogenomics, esamina la redditività della terapia antipiastrinica genotipo-guida per i pazienti di sindrome coronarica acuta con il PCI.

Questo studio della redditività è il primo per usare i dati clinici nell'ambiente; molti studi della redditività usano i dati di test clinico, che tendono ad escludere i pazienti più malati veduti normalmente nella pratica clinica.

Lo studio ha confrontato tre strategie principali: 1) curando tutti i pazienti con il clopidogrel, 2) curando tutti i pazienti con il ticagrelor, o 3) genotyping tutti i pazienti ed utilizzando ticagrelor in quelli con le varianti di perdita-de-funzione.

Abbiamo mostrato che quello adattare la selezione antipiastrinica basata sul genotipo è una strategia redditizia. Il supporto ora sta diventando il cambiamento le linee guida cliniche, che corrente non raccomandano di genotyping in tutti i casi. La prova come questa è necessaria avanzare il campo della medicina di precisione.„

Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D., università di Alabama a Birmingham

Costi, QALYs e ICERs

Nell'analisi, Limdi ed i colleghi hanno considerato le differenze nelle tariffe di evento per gli attacchi di cuore e la trombosi dello stent in pazienti che ricevono il clopidogrel contro il ticagrelor contro la terapia genotipo-guida, durante stenting seguente di periodo di un anno.

Egualmente hanno compreso i costi medici da quegli eventi che sono sopportati dal debitore, quali le ammissioni, le procedure, i farmaci, le visite cliniche ed il test genetico. L'analisi ha considerato le variazioni nelle tariffe di evento ed il farmaco costa col passare del tempo per assicurare che i risultati abbiano tenuto in scenari vari.

Lo studio usa una misura economica -- il QALY, che corrisponde all'anno di vita di qualità-regolato.

“In primo luogo, abbiamo esaminato quali strategia ha fornito il più alto QALY,„ Limdi abbiamo detto. “Il QALY è il sistema monetario aureo per il vantaggio di misurazione di un intervento -- nel nostro caso, il trattamento genotipo-guida ha confrontato al trattamento senza genotyping. Il ticagrelor universale e la terapia antipiastrinica genotipo-guida hanno avuti più alto QALYs che il clopidogrel universale -- così quelli sono il meglio per il paziente.„

Ma le risorse di sanità non sono infinite. Così, Limdi e colleghi allora valutati se quegli interventi che hanno più alto QALYs erano egualmente ragionevoli da una prospettiva di costo. Questa analisi ha considerato la volontà di pagare. Che cosa un payor o un paziente pagherebbe il più alto QALY?

“Nel nostro caso, il payor riconoscerebbe che il ticagrelor è più costoso del clopidogrel -- $360 al mese contro $10 al mese -- e ci sono i $100 costati per ogni prova genetica,„ Limdi ha detto. “Così, dalla prospettiva di payor, la strategia più efficace (una con un più alto QALY) -- se più costoso (più alto costo) -- dovrebbe ridurre i rischi di cattivi risultati come gli attacchi di cuore e di colpi per gli aumenti di QALY a cui sia, o sotto, la soglia di volontà--paga.„

Un calcolo ha chiamato i rapporti incrementali della redditività, o ICERs, valuta il costo incrementale del vantaggio (miglioramento in QALY). Negli Stati Uniti, un trattamento è considerato redditizio se il suo ICER associato è pari o al di sotto della soglia di volontà--paga di $100.000 per QALY.

“Nella nostra valutazione, le due strategie con il più alto QALY hanno avute ICERs molto differente,„ Limdi ha detto. “La strategia genotipo-guida era redditizia a $42.365 per QALY. Il ticagrelor universale non era; ha avuto un ICER di $227.044 per QALY.„

I ricercatori egualmente hanno esaminato alcune strategie secondarie per una ragione nell'ambiente. Una serie di clinici ora prescrivono il ticagrelor o il prasugrel per i primi 30 giorni dopo il PCI, che è considerato un periodo di maggior rischio e poi passano i loro pazienti al clopidogrel meno costoso della droga.

L'analisi secondaria ha permesso che Limdi ed i colleghi esplorassero la redditività di dare a tutti i pazienti il ticagrelor per i 30 giorni e poi di commutazione loro al clopidogrel, senza test genetico, contro la commutazione dei pazienti basati sul genotipo.

Entrambe le strategie erano migliori -- in termini di QALYs -- che un'opzione universale a clopidogrel a 30 giorni. Tuttavia, nessuni dei due sono sembrato essere redditizi. Poiché queste strategie secondarie usate hanno stimato i parametri, “i risultati dovrebbero essere considerati soltanto come ipotesi-generazione,„ Limdi ha detto.