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A medicina da precisão pode determinar o melhor tratamento da droga para a doença cardíaca severa

É a medicina personalizada eficaz na redução de custos? A universidade de Alabama no pesquisador Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D., e colegas de Birmingham através dos Estados Unidos respondeu a essa pergunta para um tratamento médico.

Pacientes que experimentam um cardíaco de ataque -- sabido como um enfarte do miocárdio ou uma síndrome coronária aguda -- diminuíram agudamente a circulação sanguínea em artérias coronárias, com um risco elevado de parada cardíaca ou de morte. A angioplastia coronária, um procedimento a abrir reduziu ou obstruiu artérias no coração, e a intervenção coronária percutaneous, conhecida como o PCI ou stenting, pode restaurar a circulação sanguínea para minimizar dano ao coração.

Estes procedimentos reduzem o risco de eventos cardiovasculares adversos do major subseqüente, ou de MACE, que incluem cardíaco, cursos ou morte de ataque.

Mas por outro lado, uma decisão do tratamento tem que ser feita.

Após stenting, todos os pacientes são tratados com os dois agentes antiplatelet por até um ano. Que combinação de antiplatelets é a melhor?

A resposta vem com o pharmacogenomics, diz Limdi, um professor no departamento de UAB da neurologia e no director adjunto do instituto da medicina da precisão do Hugh Kaul de UAB.

Pharmacogenomics combina a farmacologia, o estudo da acção da droga, com a genética, o estudo da função do gene, para escolher a melhor medicamentação de acordo com a composição genética pessoal de cada paciente. Isto é chamado igualmente medicina da precisão -- tratamento médico costurado para cada paciente individual.

A combinação antiplatelet a mais de uso geral depois que o PCI é aspirin e o clopidogrel, que é trademarked como Plavix. Clopidogrel é convertido a seu formulário activo por uma enzima chamada CYP2C19. Contudo, os pacientes respondem ao clopidogrel baseado diferentemente em sua composição genética.

Mais de 30 por cento dos povos têm as variações da perda--função no gene CYP2C19 que diminuem a eficácia do clopidogrel. O FDA adverte que estes pacientes não podem obter o benefício completo do clopidogrel, que aumentaria o risco de MACE.

Assim o FDA recomenda doutores considerar um tratamento diferente tal como prasugrel ou ticagrelor, trademarked como Effient e Brillinta, para substituir o clopidogrel.

Quando a maioria de pacientes que se submetem ao PCI receberem o clopidogrel sem receber nenhum teste da perda--função CYP2C19, as instituições académicos como UAB que oferecem o pharmacogenomics do uso da medicina da precisão guiar a selecção da dose da medicamentação.

Em 2018, Limdi e outros investigador através de nove universidades dos Estados Unidos -- todos os membros do consórcio de aplicação da genómica na prática, ou SE INFLAMAM -- mostrado que os pacientes com variações da perda--função que foram tratadas com o clopidogrel tiveram riscos elevados.

Havia um aumento duplo no risco da MACE para pacientes do PCI, e um aumento triplo no risco da MACE entre pacientes com síndrome coronária aguda que recebeu o PCI, em relação aos pacientes prescritos com prasugrel ou ticagrelor em vez do clopidogrel.

Prasugrel e o ticagrelor não são influenciados pela variação da perda--função e podem substituir para o clopidogrel, mas é muito mais caro e traz um risco mais alto de sangramento.

O grupo da INFLAMAÇÃO leveraged então estes dados do real-mundo para conduzir uma análise econômica para determinar o melhor tratamento da droga para estes pacientes da doença cardíaca.

Um estudo conduzido por Limdi e por colegas, publicados no jornal de Pharmacogenomics, examina a rentabilidade da terapia antiplatelet genótipo-guiada para pacientes coronários agudos da síndrome com PCI.

Este estudo da rentabilidade é o primeiro para usar dados clínicos do real-mundo; muitos estudos da rentabilidade usam os dados do ensaio clínico, que tendem a excluir os pacientes mais doentes considerados normalmente na prática clínica.

O estudo comparou três estratégias principais: 1) tratando todos os pacientes com o clopidogrel, 2) tratando todos os pacientes com o ticagrelor, ou 3) genotyping todos os pacientes e utilização do ticagrelor naqueles com variações da perda--função.

Nós mostramos que isso costurar a selecção antiplatelet baseada no genótipo é uma estratégia eficaz na redução de custos. O apoio está vindo agora a mudança as directrizes clínicas, que actualmente não recomendam genotyping em todos os casos. A evidência como esta é necessário avançar o campo da medicina da precisão.”

Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D., universidade de Alabama em Birmingham

Custos, QALYs, e ICERs

Na análise, Limdi e os colegas consideraram diferenças em taxas do evento para cardíaco de ataque e trombose do stent nos pacientes que recebem o clopidogrel contra o ticagrelor contra a terapia genótipo-guiada, durante stenting de seguimento do período de um ano.

Igualmente incluíram custos médicos daqueles eventos que são carregados pelo pagador, tal como admissões, procedimentos, medicamentações, visitas clínicas e o teste genético. A análise considerou variações em taxas do evento e a medicamentação custa ao longo do tempo para assegurar-se de que os resultados guardarem sob encenações diferentes.

O estudo usa uma medida econômica -- o QALY, que representa o ano qualidade-ajustado da vida.

“Primeiramente, nós olhamos que estratégia forneceu o QALY o mais alto,” Limdi dissemos. “O QALY é a bandeira de ouro para o benefício de medição de uma intervenção -- em nosso caso, o tratamento genótipo-guiado comparou ao tratamento sem genotyping. O ticagrelor universal e a terapia antiplatelet genótipo-guiada tiveram um QALYs mais alto do que o clopidogrel universal -- assim aqueles são o melhor para o paciente.”

Mas os recursos dos cuidados médicos não são infinitos. Assim, Limdi e colegas avaliados então se aquelas intervenções que têm um QALYs mais alto eram igualmente razoáveis de uma perspectiva do custo. Esta análise considerou a vontade de pagar. Que um payor ou um paciente pagariam pelo QALY o mais alto?

“Em nosso caso, o payor reconheceria que o ticagrelor é mais caro do que o clopidogrel -- $360 pelo mês contra $10 pelo mês -- e há uns $100 custados para cada teste genético,” Limdi disse. “Assim, da perspectiva do payor, a estratégia mais eficaz (uma com um QALY mais alto) -- se mais caro (custo mais alto) -- teria que abaixar os riscos de resultados ruins como cardíaco de ataque e de cursos para os ganhos em QALY em que esteja, ou abaixo, o ponto inicial do vontade-à-pagamento.”

Um cálculo chamou relações incrementais da rentabilidade, ou ICERs, avalia o custo incremental do benefício (melhoria em QALY). Nos Estados Unidos, um tratamento está considerado eficaz na redução de custos se seu ICER associado é a ou abaixo do ponto inicial do vontade-à-pagamento de $100.000 por QALY.

“Em nossa avaliação, as duas estratégias com o QALY o mais alto tiveram ICERs muito diferente,” Limdi disse. “A estratégia genótipo-guiada era eficaz na redução de custos em $42.365 por QALY. O ticagrelor universal não era; teve um ICER de $227.044 por QALY.”

Os pesquisadores igualmente olharam algumas estratégias secundárias para uma razão do real-mundo. Um número de clínicos prescrevem agora o ticagrelor ou o prasugrel para os primeiros 30 dias após o PCI, que é considerado um período de maior risco, e comutam então seus pacientes ao clopidogrel menos caro da droga.

A análise secundária permitiu que Limdi e os colegas explorassem a rentabilidade de dar a todos os pacientes o ticagrelor por 30 dias, e então de comutá-los ao clopidogrel, sem teste genético, contra a comutação dos pacientes baseados no genótipo.

Ambas as estratégias eram melhores -- em termos de QALYs -- do que um interruptor universal ao clopidogrel em 30 dias. Contudo, nenhuns dos dois pareceram ser eficazes na redução de custos. Porque estas estratégias secundárias usadas calcularam parâmetros, “os resultados devem somente ser considerados como a hipótese-geração,” Limdi disse.