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El remedio de la precisión puede determinar el mejor tratamiento de la droga para la enfermedad cardíaca severa

¿Es el remedio personalizado de poco costo? La universidad de Alabama en el investigador Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D., y colegas de Birmingham a través de los Estados Unidos ha contestado a esa pregunta para un tratamiento médico.

Pacientes que experimentan un ataque del corazón -- conocido como un infarto del miocardio o síndrome coronario agudo -- han disminuido afiladamente el flujo de sangre en arterias coronarias, con un de alto riesgo del paro cardíaco o de la muerte. La angioplastia coronaria, un procedimiento a abrirse estrechó o cegó arterias en el corazón, y la intervención coronaria percutánea, conocida como el PCI o stenting, puede restablecer el flujo de sangre para disminuir daño al corazón.

Estos procedimientos reducen el riesgo de acciones cardiovasculares adversas del comandante subsiguiente, o de MACIS, que incluyen ataques, recorridos o muerte del corazón.

Pero por otra parte, una decisión del tratamiento tiene que ser tomada.

Después de stenting, tratan a todos los pacientes con dos agentes antiplaquetarios por hasta un año. ¿Qué combinación de antiplatelets es la mejor?

La respuesta viene con pharmacogenomics, dice Limdi, profesor en el departamento de UAB de la neurología y el director adjunto del instituto del remedio de la precisión de Hugh Kaul de UAB.

Pharmacogenomics combina la farmacología, el estudio de la acción de la droga, con genética, el estudio de la función del gen, para elegir la mejor medicación según el maquillaje genético personal de cada paciente. Esto también se llama remedio de la precisión -- tratamiento médico adaptado para cada paciente individual.

La combinación antiplaquetaria más de uso general después de que el PCI sea aspirin y el clopidogrel, que es trademarked como Plavix. Clopidogrel es convertido a su forma activa por una enzima llamada CYP2C19. Sin embargo, los pacientes responden al clopidogrel basado diferentemente en su maquillaje genético.

El más de 30 por ciento de gente tiene variantes de la baja-de-función en el gen CYP2C19 que disminuyan la eficacia del clopidogrel. El FDA advierte que estos pacientes puedan no conseguir la ventaja completa del clopidogrel, que aumentaría el riesgo de MACIS.

El FDA aconseja tan a doctores considerar un diverso tratamiento tal como prasugrel o ticagrelor, trademarked como Effient y Brillinta, para reemplazar el clopidogrel.

Mientras que la mayoría de los pacientes que experimentan el PCI reciben el clopidogrel sin la recepción de ninguna prueba de la baja-de-función CYP2C19, las instituciones académicas como UAB que ofrecen pharmacogenomics del uso del remedio de la precisión para conducir la selección de dosificación de la medicación.

En 2018, Limdi y otros investigadores a través de nueve universidades de Estados Unidos -- todas las piezas del consorcio ejecutivo de la genómica en la práctica, o ENCIENDEN -- mostrado que los pacientes con las variantes de la baja-de-función que fueron tratadas con el clopidogrel habían elevado riesgos.

Había un aumento doble en el riesgo del MACIS para los pacientes del PCI, y un aumento triple en riesgo del MACIS entre pacientes con el síndrome coronario agudo que recibió el PCI, con respecto a los pacientes prescritos con el prasugrel o el ticagrelor en vez de clopidogrel.

Prasugrel y el ticagrelor no son influenciados por la variante de la baja-de-función y pueden substituir para el clopidogrel, sino que son mucho más costosos y traen un riesgo más alto de la extracción de aire.

El grupo del ENCENDER entonces leveraged estos datos del mundo real para conducto un análisis económico para determinar el mejor tratamiento de la droga para estos pacientes de enfermedad cardíaca.

Un estudio llevado por Limdi y los colegas, publicados en el gorrón de Pharmacogenomics, examina la rentabilidad de la terapia antiplaquetaria genotipo-conducida para los pacientes coronarios agudos del síndrome con el PCI.

Este estudio de la rentabilidad es el primer para utilizar datos clínicos del mundo real; muchos estudios de la rentabilidad utilizan los datos de la juicio clínica, que tiende a excluir a los pacientes más enfermos considerados normalmente en práctica clínica.

El estudio comparó tres estrategias principales: 1) tratando a todos los pacientes con el clopidogrel, 2) tratando a todos los pacientes con ticagrelor, o 3) genotyping a todos los pacientes y con ticagrelor en ésos con variantes de la baja-de-función.

Mostramos que eso la adaptación de la selección antiplaquetaria basada en genotipo es una estrategia de poco costo. El apoyo ahora está viniendo el cambio las pautas clínicas, que no recomiendan actualmente el genotyping en todos los casos. Las pruebas como esto son necesarias avance el campo del remedio de la precisión.”

Nita Limdi, Pharm.D., Ph.D., universidad de Alabama en Birmingham

Costos, QALYs, e ICERs

En el análisis, Limdi y los colegas consideraban diferencias en los regímenes de la acción para los ataques del corazón y trombosis del stent en los pacientes que recibían el clopidogrel comparado con ticagrelor comparado con terapia genotipo-conducida, durante stenting de siguiente del período anual.

También incluyeron costos médicos de esas acciones que son soportadas por el pagador, tal como admisiones, procedimientos, medicaciones, visitas clínicas y pruebas genéticas. El análisis consideraba variaciones en regímenes de la acción y la medicación cuesta en un cierto plazo para asegurarse de que los resultados celebraron bajo diversos decorados.

El estudio utiliza una dimensión económica -- el QALY, que representa el año calidad-ajustado de la vida.

“Primero, mirábamos qué estrategia ofreció el QALY más alto,” Limdi dijimos. “El QALY es el patrón oro para la ventaja de medición de una intervención -- en nuestro caso, el tratamiento genotipo-conducido comparó al tratamiento sin genotyping. El ticagrelor universal y la terapia antiplaquetaria genotipo-conducida tenían QALYs más alto que clopidogrel universal -- ésos son tan el mejor para el paciente.”

Pero los recursos de la atención sanitaria no son infinitos. Así pues, Limdi y colegas entonces evaluados si esas intervenciones que tienen QALYs más alto eran también razonables de una perspectiva del costo. Este análisis consideraba la buena voluntad de pagar. ¿Qué un payor o un paciente pagaría el QALY más alto?

“En nuestro caso, el payor reconocería que el ticagrelor es más costoso que clopidogrel -- $360 por mes comparado con $10 por mes -- y hay $100 costados para cada prueba genética,” Limdi dijo. “Así pues, de la perspectiva del payor, la estrategia más efectiva (una con un QALY más alto) -- si es más costoso (un costo más alto) -- tendría que bajar los riesgos de resultados malos como ataques del corazón y de recorridos para los avances en QALY en el cual esté, o abajo, el umbral de la bueno-a-paga.”

Un cálculo llamó índices ampliadas de la rentabilidad, o ICERs, fija el costo ampliado de la ventaja (mejoría en QALY). En los Estados Unidos, un tratamiento se considera de poco costo si su ICER asociado está en o por debajo del umbral de la bueno-a-paga de $100.000 por QALY.

“En nuestra evaluación, las dos estrategias con el QALY más alto tenían ICERs muy diverso,” Limdi dijo. “La estrategia genotipo-conducida era de poco costo en $42.365 por QALY. El ticagrelor universal no era; tenía un ICER de $227.044 por QALY.”

Los investigadores también observaban algunas estrategias secundarias por una razón del mundo real. Varios clínicos ahora prescriben ticagrelor o el prasugrel para los primeros 30 días después del PCI, que se considera un período del mayor riesgo, y después cambian a sus pacientes al clopidogrel menos costoso de la droga.

El análisis secundario permitió que Limdi y los colegas exploraran la rentabilidad de dar a todos los pacientes el ticagrelor por 30 días, y después de cambiarlos al clopidogrel, sin pruebas genéticas, comparado con cambiar a los pacientes basados en genotipo.

Ambas estrategias eran mejores -- en términos de QALYs -- que un interruptor universal al clopidogrel en 30 días. Sin embargo, ningunos de los dos aparecían ser de poco costo. Porque estas estrategias secundarias usadas estimaban parámetros, “las conclusión se deben considerar solamente como hipótesis-generar,” Limdi dijo.