Manifestação da doença de Kawasaki nas crianças com COVID-19

A pandemia COVID-19 em curso marchou sua maneira a quase todas as partes do mundo, com centenas de milhares de mortes e sobre 4,5 milhão casos o 15 de maio de 2020. Uma tábua de salvação foi a poupança aparente das crianças, embora a mortalidade em uns povos mais idosos é bastante alta.

Um papel novo publicado no medRxiv* do server da pré-impressão relata em maio de 2020 a ocorrência de uma síndrome do vasculitis chamada doença de Kawasaki (KD) nas crianças sem nenhuns outros sintomas de COVID-19, mas quem positivo do teste para o vírus. Nas crianças e os adolescentes, sintomas respiratórios tipicamente suaves das causas COVID-19, ao contrário da pneumonia severa e da dispnéia vistas nos adultos.

KD é mais frequentemente a condição vasculitic vista da infância. É uma desordem inflamatório que afecte na maior parte as pequenas e médias artérias, sem nenhuma razão subjacente aparente. É o mais comum em Japão, onde mais de 300/100,000 das crianças acima da idade de 4 anos podem ser afectados por ele.

Ao contrário, a incidência nas crianças envelhecidas 5 anos e acima em America do Norte é menos do que um décimo deste, em 25/100,000. KD pode causar uma complicação muito-temida chamada um aneurisma coronário, onde uma das artérias que fornecem o coração desenvolve um ponto fraco ballooned-para fora como consequência da inflamação.

Uma outra complicação severa é síndrome de choque da doença de Kawasaki (KDSS), frequentemente ocorrendo com myocarditis e exigindo intervenções da manutenção das funções vitais na fase aguda.

Que causa KD? Não é ainda claro. Alguns acreditam que é o resultado de uma reacção a uma infecção viral nas crianças cujos os genes as predispor responder a tal infecção com inflamação arterial. Alguns dos vírus que foram ligados a KD incluem o coronavirus sazonal.

Um papel recente relata nove crianças com um perfil clínico sugestivo de KD e quem testou o positivo para COVID-19, nos E.U. e na Inglaterra. Destes, oito tiveram sinais da inflamação hiperativo e de dano múltiplo do órgão, como é visto em KDSS.

A relação com COVID-19 não pode automaticamente ser tomada para implicar a causalidade, porque as partes diferentes de Europa mostram taxas extensamente de variação da predominância para a infecção com SARS-CoV-2. O estudo actual procura avaliar a possibilidade que os dois estão ligados no que diz respeito ao tempo, em uma série do caso de 17 pacientes com KD. Foram admitidos ao departamento de pediatria de um hospital da universidade de Paris entre o 27 de abril e o 7 de maio de 2020.

O estudo mostrou que a admissão de 17 crianças com um diagnóstico de KD durante o período entre o 27 de abril e o 7 de maio excedeu a taxa usual de 1 paciente pela quinzena, pela dobra 13 em média. O número de homens às fêmeas fura uma relação de 0,7, e a idade mediana era 7,5 anos.

Interessante, aproximadamente 60% das crianças teve a ascendência africana ou das caraíbas pelo menos em um lado da família, quando 12% eram de Ásia. Aproximadamente 82% estavam sob os 97th centile para o índice de massa corporal.

Aproximadamente a metade das crianças teve KD incompleto, e o resto teve KD incompleto. Os critérios os mais freqüentes para o diagnóstico de KD incluíram um prurido de pele e uma vermelhidão dos olhos, em 3 de 4 pacientes. O prurido de pele teve uma aparência variável em pacientes diferentes.

Todos os pacientes tiveram os sintomas gastrintestinais que ocorreram bastante cedo na doença, seguidos pelas manifestações preliminares de KD. O sintoma principal do intestino era dor abdominal aguda, frequentemente com náusea e diarreia.

Três pacientes tiveram a efusão peritoneaa, e dois tiveram a dor abdominal aguda, que conduziu à cirurgia imediata, uma para a apendicite suspeitada que despejou ser peritonite asséptica.

Em aproximadamente dois terços dos pacientes, a irritabilidade estou presente, com uma terceira dor de cabeça de manifestação, uns sinais meningeal, e uma confusão. A punctura lombar foi realizada em três casos.

As efusões Pericardial estaram presente quase na metade dos pacientes e na efusão pleural aproximadamente em um quinto. Aproximadamente 70% teve o myocarditis com uma baixa fracção ventricular da ejecção (10% 57%). O ECG mostrou mudanças significativas em dois pacientes.

Que eram imagem lactente e os resultados do laboratório?

Treze pacientes tiveram raios X ou CTs da caixa. Em cinco pacientes, os pulmões mostraram os opacities do terra-vidro, sombreamento desigual em determinadas áreas, e outro mudam. Ao meio dos casos, as anomalias das artérias coronárias foram consideradas na ecocardiografia realizada após 5-11 dias (número médio 7,5 dias).

Um terço das artérias mostrou a dilatação quando três pacientes tinham engrossado coronaries.

Os marcadores inflamatórios foram aumentados em todos os pacientes, leucocitose principalmente neutrófilo-predominante, proteína C-reactiva (CRP), procalcitonin (PCT) e IL-6. O nível mediano da hemoglobina era 8,1 g/dL, indicando uma predominância alta da anemia. Hyponatremia e o hypoalbuminemia eram quase universais. A metade dos pacientes teve a insuficiência renal transiente.

Enzimas ALT do fígado e elevações moderados mostradas GGT dentro sobre 50% e 75% dos pacientes, com os últimos que tomam diversos dias à elevação. os D-dímero eram altos em quase todos os pacientes, quando o troponin e o peptide natriuretic do B (BNP) eram altos dentro sobre 75% e 65% dos pacientes.

Como os pacientes foram controlados?

Todos os pacientes receberam imunoglobulina intravenosas da alto-dose (IVIG) após cinco dias (valor mediano) da febre, junto com a baixo-dose aspirin. Quase um em três era resistente a IVIG (definido como “uma febre persistente ou recrudescent entre 36 horas e sete dias após conclusão de primeiro IVIG infusion."), e uns estes pacientes foram dados uma segunda dose. Seis pacientes em todos os corticoids recebidos a ajudar a controlar a inflamação. As culturas bacterianas positivas em 82% dos pacientes exigiram antibióticos do largo-espectro até que se tornaram negativas.

Sobre três da admissão necessário da unidade de cuidados intensivos de quatro pacientes devido ao enfraquecimento cardiovascular. KDSS foi diagnosticado em 65%, ou 11 pacientes, que ressuscitação necessário do líquido IV, com as drogas vasoactive em 7 casos.

O Myocarditis que exige o apoio inotropic foi exigido em 8 pacientes, quando o próximo-colapso cardiovascular em 9 pacientes exigiu o apoio respiratório. Os marcadores sistemáticos da inflamação nos pacientes admitidos no ICU eram mais altos.

A duração mediana da estada de ICU era 5,5 dias. A respeito do resultado, 14 dos 17 foram descarregados para o fim do estudo, com uma duração mediana da hospitalização de 8 dias.

As crianças foram contaminadas com SARS-CoV-2?

França fechado todas as escolas junto com um lockdown geral o 17 de março de 2020, como a pandemia se agravou. As 17 crianças no estudo actual eram em casa dessa tâmara avante. Seis delas tiveram breves ataques da febre (menos de 48 horas), da tosse ou de frio, e uma teve o anosmia.

O intervalo mediano entre estes sintomas e sintomas de KD era 42 dias, variando de 18 a 79 dias. Em 9 famílias, a criança teve o contacto com o alguém na família que teve similar frio-como sintomas, incluindo pais ou avós, e em irmãos, 24 a 38 dias antes dos sintomas de KD desenvolvidos.

Cinco dos contactos na família eram altamente suspeitos para COVID-19 devido aos sintomas como o ageusia, o anosmia, e os resultados do CT da caixa sugestivos desta doença. Um positivo testado para COVID-19.

Entre os 17 pacientes, sete testaram o positivo para o vírus por RT-PCR, embora somente um teve todos os sintomas da doença - o anosmia, que começou 24 horas antes que os sintomas de KD começaram. Os anticorpos de IgG foram encontrados em quase 90% dos pacientes, contudo. Os dois pacientes com o IgG negativo que testa igualmente tiveram testes negativos de RT-PCR.

O teste multiplex do PCR para uma variedade de vírus respiratórios era negativo em todos os 16 pacientes testados.

O espaço temporal de sintomas de KD sugere que ocorram como parte de uma reacção imunológica cargo-viral. Uns estudos mais adiantados mostraram que KD poderia ser ligado com as infecções virais das vias respiratórias, em particular os rhinoviruses, os enterovírus, e os coronaviruses humanos. Nenhum estudo mostrou ainda que toda a diferença na maneira KD manifesta contaminado dentro contra pacientes uninfected. Contudo, os estudos da corrente mostraram um número mais significativo de casos incompletos de KD, com muitos pacientes que mostram o myocarditis e o KDSS.

O myocarditis severo é raro em KD; a maioria de pacientes que mostram somente o myocarditis suave, que melhora ràpida com a definição da inflamação. Ocorre na maior parte junto com KDSS, que é próprio extremamente raro, afetando 1,5% a 7% dos pacientes. É provavelmente devido ao nível elevado de circular factores inflamatórios.

No estudo actual, os níveis do PCT eram muito mais altos do que aqueles descritos em um outro estudo recente de 27 pacientes de KDSS - maior óctuplo - junto com CRP e IL-6 altos. Os pesquisadores observam, “este estado proinflammatory principal podem reflectir uma reacção imunológica cargo-viral particularmente forte a SARS-CoV-2 em comparação a outros agentes virais.” Isto pode igualmente ser ligado à tempestade do cytokine em pacientes adultos que são frequentemente o precursor à morte, e que é devido aos marcadores inflamatórios altos como IL-6.

Outras características clínicas e demográficas igualmente concordam com o diagnóstico de KDSS, como a idade mais velha, a anemia, o nível alto do D-dímero, e a baixos albumina e sódio.

A maioria de pacientes estavam acima do percentilth 75 para o peso, e todos apresentaram com sintomas do intestino, que são incomuns. Estes provavelmente são causados pelo vasculitis das embarcações das entranhas, causando a isquemia da parede das entranhas. A favor desta teoria, IVIG aliviou ràpida estes sintomas.

O lipase alto mostram a pancreatitie, talvez o devido ao vasculitis. A diminuição marcada na albumina pode ter sido causada por enteropathy exudative.

A relação à ascendência africana e das caraíbas pode reflectir a pobreza ou a predisposição genética. A taxa mais alta de COVID-19 entre americanos pretos podia igualmente reflectir uma vulnerabilidade mais alta à infecção severa com o vírus.

As implicações incluem um aumento possível em KD entre crianças africanas nos países com um número alto dos casos COVID-19, conduzindo à escassez de IVIG. Contudo, como a nota dos pesquisadores, “a ausência de casos relatados de KD associado com a infecção SARS-CoV2 nos países asiáticos onde a epidemia SARS-CoV-2 começada, e onde a incidência de KD é a mais alta, é bastante notável.” Contudo, KDSS é sabido para ser distante menos comum em Ásia comparou aos países ocidentais, embora os mecanismos subjacentes são obscuros.

As variações no fenótipo de KD relatado no estudo actual “devem alertar um alto nível da vigilância entre médicos da atenção primária e da emergência, e a prontidão nos países com uma elevada percentagem das crianças da ascendência africana, ao enfrentar a epidemia SARS-CoV-2.”

Observação *Important

o medRxiv publica os relatórios científicos preliminares que par-não são revistos e, não devem conseqüentemente ser considerados como conclusivos, guia a prática clínica/comportamento saúde-relacionado, ou tratado como a informação estabelecida.

Journal reference:
Dr. Liji Thomas

Written by

Dr. Liji Thomas

Dr. Liji Thomas is an OB-GYN, who graduated from the Government Medical College, University of Calicut, Kerala, in 2001. Liji practiced as a full-time consultant in obstetrics/gynecology in a private hospital for a few years following her graduation. She has counseled hundreds of patients facing issues from pregnancy-related problems and infertility, and has been in charge of over 2,000 deliveries, striving always to achieve a normal delivery rather than operative.

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