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Le régime d'assurance maladie surchargé par programme santé de Humana par presque $200 millions, audit fédéral trouve

Un programme santé de Humana Inc. pour des séniors en Floride a incorrect rassemblé presque $200 millions en 2015 en exagérant comment le malade quelques patients étaient, selon un audit fédéral neuf, ce qui recherche à récupérer l'argent.

Le bureau de services de la santé et des affaires sociales de la recommandation de l'Inspecteur Général de rembourser, si mené à bonne fin, serait la sanction « de loin la plus grande » d'audit jamais appliquée à une compagnie d'avantage de régime d'assurance maladie, a dit Christopher Bresette, un Inspecteur Général régional auxiliaire de HHS.

« Ceci [les besoins d'argent] de revenir au gouvernement fédéral, » il a dit dans une entrevue.

Humana a tranchant contesté les découvertes de l'audit, qui a été réglé pour la diffusion publique mardi. Un porte-parole pour la compagnie a dit que Humana travaillera avec des fonctionnaires de régime d'assurance maladie « pour résoudre cette révision, » et a noté les recommandations « ne représentent pas des déterminations finales, et Humana aura le droit de porter en appel. »  

L'avantage de régime d'assurance maladie, une alternative privée à croissance rapide au régime d'assurance maladie originel, a inscrit plus de 26 millions de personnes, selon les les régimes d'assurance-maladie de l'Amérique, une catégorie commerciale d'industrie. Humana, basé à Louisville, le Kentucky, est un des plus grande de ces assureurs, avec environ 4 millions de membres.

Tandis que populaire avec des séniors, avantage de régime d'assurance maladie a été l'objectif des investigations multiples de gouvernement, Ministère de la justice et les procès de whistleblower et les audits de régime d'assurance maladie qui ont conclu quelques régimes ont amplifié leurs paiements de gouvernement en exagérant la gravité des maladies qu'ils ont traitées. Un état 2020 a estimé que les paiements incorrects aux régimes principal $16 milliards l'année précédente.

Mais les efforts pour récupérer même une toute petite part de paiements excessifs dans le passé ont calé parmi l'opposition forte d'industrie aux méthodes de l'audit du gouvernement.

Maintenant l'OIG déroule une suite d'audits qui pourraient pour la première fois mettre des programmes santé sur le crochet pour rembourser des dizaines de millions de dollars ou de plus au régime d'assurance maladie. L'OIG planification pour relâcher cinq à sept audits assimilés dans l'année prochaine ou deux, fonctionnaires a dit.

L'audit de Humana, conduit de février 2017 à août 2020, paiements excessifs attachés aux conditions médicales qui payent des programmes santé extra parce qu'ils sont coûteux pour traiter, comme des cancers ou du diabète avec des complications médicales sérieuses.

Les contrôleurs ont examiné un échantillon aléatoire de 200 cartes médicales des patients pour s'assurer que les patients ont eu les maladies que les programmes santé ont été payés de traiter, ou que les conditions étaient aussi sévères que le programme santé a prétendu.

Par exemple, le régime d'assurance maladie a payé $244 par mois, ou $2.928 pendant l'année, parce que un patient a dit de souffrir des complications sérieuses de diabète. Mais les dossiers médicaux Humana fourni n'ont pas confirmé que le diagnostic, signifiant le programme santé devrait avoir reçu $163 moins par mois pour les soins de patient, ou $1.956 pendant l'année, selon l'audit.

De même, le régime d'assurance maladie a payé $4.380 trop en 2015 la demande de règlement d'un patient dont le cancer de la gorge avait été résolu, selon l'audit. Dans d'autres cas, cependant, les contrôleurs ont dit Humana sous-payé par régime d'assurance maladie par des milliers de dollars parce que le régime a soumis des indicatifs incorrects de facturation.

En fin de compte, les contrôleurs ont dit Humana sur-payé par régime d'assurance maladie par $249.279 pour les 200 patients dont les cartes médicales ont été de manière approfondie examinées dans l'échantillon. Les contrôleurs avaient l'habitude une extrapolation appelée de technique pour estimer la prévalence de telles erreurs de facturation en travers du programme santé.

« Comme résultat, nous avons estimé que Humana a reçu au moins $197,7 millions dans les paiements excessifs nets pour 2015, » les conditions d'audit, ajoutant que les polices de Humana pour éviter ces erreurs « n'étaient pas toujours efficaces » et n'ont pas besoin d'amélioration.

L'OIG a informé Humana de ses découvertes en septembre 2020, selon l'audit. Une conclusion définitive sur rassembler l'argent pose avec les centres pour le régime d'assurance maladie et les services de Medicaid, ou des CM, qui fait fonctionner l'avantage de régime d'assurance maladie. En vertu de la loi fédérale, l'OIG est responsable de recenser des rebuts et la gestion mauvaise dans des programmes fédéraux de santé mais peut seulement recommander le remboursement. Les CM n'ont eu aucun commentaire.

Bien que controversé, l'extrapolation est utilisée généralement dans des investigations médicales de fraude - excepté des recherches sur l'avantage de régime d'assurance maladie. Depuis 2007, l'industrie a critiqué la méthode d'extrapolation et, comme résultat, en grande partie évité l'imputabilité pour des erreurs de facturation dominantes.

L'industrie proteste de côté, les fonctionnaires d'OIG déclarent qu'ils sont confiants leurs moyens d'audit améliorés supporteront l'examen minutieux. « Je crois que ce que nous avons ici est solide, » le fonctionnaire Bresette d'OIG a déclaré.

Michael Geruso, un professeur agrégé d'économie à l'université de Texas-Austin, qui a recherché l'avantage de régime d'assurance maladie, a dit que l'extrapolation « semble raisonnable parfait, » à condition qu'elle est basée sur un échantillon aléatoire.

« Elle semble comme ceci est un pas en avant sain par l'OIG pour protéger le contribuable des États-Unis, » il a dit.

L'OIG a employé la technique d'extrapolation pour la première fois dans un audit de février de croix bleue et d'écran protecteur bleu du Michigan qui a découvert $14,5 millions dans les paiements excessifs pour 2015 et 2016. Dans la réaction, Blue Cross a dit qu'elle enlèverait des mesures aux erreurs de paiement de furet d'autres années et rembourserait $14,5 millions. Le porte-parole croisé bleu Hélène Stojic a dit que le procédé « est encore en instance. »

Mais Humana, avec beaucoup plus l'argent sur la ligne, bat en retraite. Humana correcte « prend la fierté grande dans ce que la compagnie pense pour être son approche de leader » à assurer la facturation, Sean O'Reilly, un vice-président de compagnie, a écrit dans une lettre en décembre 2019 à l'OIG qui a soufflé l'audit.

O'Reilly a écrit que Humana « n'a jamais reçu le contrôle par retour de l'information des CM que son programme est déficient à n'importe quel égard. »

La lettre à neuf pages argue du fait que l'audit « réfléchit des malentendus liés à certains principes statistiques et actuariels, et des conditions permissibles et de réglementation. » Exiger de Humana de rembourser l'argent « représenterait une déviation sérieuse aux exigences légales étant à la base [du modèle de paiement d'avantage de régime d'assurance maladie], » la compagnie a dit.

Humana a persuadé l'OIG pour raser hors d'environ $65 millions de son estimation initiale du paiement excessif. En 2015, le régime d'assurance maladie a payé le régime environ $5,6 milliards pour traiter environ 485.000 membres, en grande partie en Floride du sud.

Humana n'est pas seul en désapprouvant les audits.

AHIP, la catégorie commerciale d'industrie, a longtemps opposé l'extrapolation des erreurs de paiement, et en 2019 appelé une proposition de CM de commencer à la faire « fatalement fêlées. » Le groupe n'a pas répondu aux documents RFC.

Le consultant en matière Richard Lieberman d'industrie de la santé a dit que les assureurs restent « énergiquement opposés » et se dirigeront vraisemblablement à la cour pour essayer d'éviter toutes les pénalités portant sur plusieurs millions de dollars.

Lieberman a noté que les CM « waffled » en décidant comment protéger des argents provenants des impôts pendant que les régimes d'avantage de régime d'assurance maladie se sont développés rapidement et coûtaient à des contribuables plus de $200 milliards par année. Les CM indique qu'elle a compléter encore ses propres audits datant à 2011, qui sont des années en retard.

La dispute a été en grande partie invisible aux patients, qui ne sont pas directement affectés par des paiements excessifs aux régimes. Beaucoup de séniors s'inscrivent parce que des avantages d'offres d'avantage de régime d'assurance maladie non inclus dans le régime d'assurance maladie originel et peuvent leur coûter moins d'à l'extérieur-de-poche, bien qu'elle limite leur choix des médecins.

Mais quelques critiques arguent du fait que les FAUX fichiers médicaux posent un risque de demande de règlement incorrecte. M. Mario Baez, un médecin de la Floride et whistleblower, a dit que des séniors peuvent « être mis de la voie du tort due à l'information trompeuse dans leurs dossiers médicaux. »

Journal de la santé de KaiserCet article a été réimprimé de khn.org avec l'autorisation de la fondation de Henry J. Kaiser Family. Le journal de la santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la fondation de famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.