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La pianificazione di salubrità di Humana ha sovraccaricato Assistenza sanitaria statale da quasi $200 milioni, ritrovamenti federali di verifica

Una pianificazione di salubrità di Humana Inc. per gli anziani in Florida ha raccolto impropriamente quasi $200 milioni nel 2015 esagerando come il malato alcuni pazienti era, secondo una nuova verifica federale, quale cerca di graffiare indietro la moneta.

Le autorità sanitarie di servizi sanitari e sociali della raccomandazione dell'ispettore generale rimborsare, se finite, sarebbero la sanzione “di gran lunga più grande„ di verifica applicata mai ad una società di vantaggio di Assistenza sanitaria statale, hanno detto Christopher Bresette, un ispettore generale regionale di aiuto di HHS.

“Questo necessità [della moneta] di ritornare al governo federale,„ ha detto in un'intervista.

Humana ha disputato marcato i risultati della verifica, che è stata fissata per la versione pubblica martedì. Un portavoce per la società ha detto che Humana lavorerà con i funzionari di Assistenza sanitaria statale “per risolvere questa critica,„ e che ha notato le raccomandazioni “non rappresenta le determinazioni definitive e Humana avrà il diritto fare appello a.„  

Il vantaggio di Assistenza sanitaria statale, un'alternativa privata a crescita rapida ad Assistenza sanitaria statale originale, ha iscritto più di 26 milione di persone, secondo i regimi assicurativi di assicurazione sanitaria dell'America, un'associazione di imprese. Humana, basato a Louisville, il Kentucky, è uno dei più gran di questi assicuratori, con circa 4 milione membri.

Mentre popolare con gli anziani, vantaggio di Assistenza sanitaria statale è stato l'obiettivo delle indagini multiple di governo, dipartimento di giustizia e le cause dell'informatore e le verifiche di Assistenza sanitaria statale che hanno concluso alcune pianificazioni hanno amplificato i loro pagamenti di governo esagerando la severità delle malattie che hanno trattato. Un rapporto 2020 ha stimato che i pagamenti impropri alle pianificazioni principale $16 miliardo l'anno prima.

Ma gli sforzi per recuperare anche una frazione minuscola di pagamenti eccessivi in passato si sono bloccati in mezzo dell'opposizione intensa dell'industria ai metodi della verifica del governo.

Ora il OIG sta srotolando una serie di verifiche che potrebbero per la prima volta mettere le pianificazioni di salubrità sull'amo per il rimborso decine di milioni dollari o dei più ad Assistenza sanitaria statale. Il OIG pianificazione rilasciare cinque - sette simili verifiche nell'anno prossimo o due, funzionari ha detto.

La verifica di Humana, condotta dal febbraio 2017 all'agosto 2020, pagamenti eccessivi legati alle condizioni mediche che pagano le pianificazioni di salubrità extra perché sono costose trattare, quali i certi cancri o diabete con le complicazioni mediche serie.

I controllori hanno esaminato un campione scelto a caso dei 200 diagrammi medici dei pazienti per assicurarsi che i pazienti avessero le malattie che le pianificazioni di salubrità erano pagate all'ossequio, o che le circostanze erano severe come la pianificazione di salubrità ha sostenuto.

Per esempio, Assistenza sanitaria statale $244 pagati un mese, o $2.928 per l'anno, dato che un paziente ha detto di soffrire dalle complicazioni serie del diabete. Ma le cartelle sanitarie Humana fornito non sono riuscito a confermare che la diagnosi, significante la pianificazione di salubrità dovrebbe ricevere $163 più di meno al mese per la cura del paziente, o $1.956 per l'anno, secondo la verifica.

Similmente, Assistenza sanitaria statale $4.380 pagati troppo nel 2015 per il trattamento di un paziente di cui il cancro di gola era stato risolto, secondo la verifica. In altri casi, tuttavia, i controllori hanno detto Humana pagato male Assistenza sanitaria statale da migliaia di dollari perché la pianificazione ha presentato i codici sbagliati di fatturazione.

Alla fine, i controllori hanno detto Humana pagato in più Assistenza sanitaria statale da $249.279 per i 200 pazienti di cui i diagrammi medici sono stati esaminati in modo approfondito nel campione. I controllori hanno usato una tecnica chiamata l'estrapolazione per stimare la prevalenza di tali errori di fatturazione attraverso la pianificazione di salubrità.

“Di conseguenza, abbiamo stimato che Humana ricevesse almeno $197,7 milioni nei pagamenti eccessivi netti per 2015,„ gli stati di verifica, aggiungenti che le polizze di Humana per impedire questi errori “non erano sempre efficaci„ e non hanno bisogno del miglioramento.

Il OIG ha notificato a Humana dei sui risultati nel settembre 2020, secondo la verifica. Una decisione finale sulla raccolta della moneta riposa con i centri per Assistenza sanitaria statale & servizi di Medicaid, o il CMS, che esegue il vantaggio di Assistenza sanitaria statale. Secondo legge federale, il OIG è responsabile dell'identificazione lo spreco e della cattiva gestione nei programmi federali di sanità ma può raccomandare soltanto il rimborso. Il CMS ha avuto no comment.

Sebbene discutibile, l'estrapolazione sia comunemente usata nelle indagini mediche di frode - eccezione fatta per le ricerche su vantaggio di Assistenza sanitaria statale. Dal 2007, l'industria ha criticato il metodo dell'estrapolazione e, di conseguenza, in gran parte evitato la responsabilità per gli errori di fatturazione dominanti.

L'industria protesta da parte, i funzionari di OIG dicono che sono sicuri i loro strumenti di verifica migliorati resisteranno all'esame accurato. “Credo che che cosa abbiamo qui è solido,„ il funzionario Bresette di OIG ha detto.

Michael Geruso, un professore associato dell'economia all'università di Texas-Austin, che ha ricercato il vantaggio di Assistenza sanitaria statale, ha detto che l'estrapolazione “ha significato perfetto,„ a condizione che fosse basata su un campione scelto a caso.

“Sembra come questa è un passo avanti sano dal OIG per proteggere il contribuente degli Stati Uniti,„ ha detto.

Il OIG ha utilizzato per la prima volta la tecnica dell'estrapolazione in una verifica di febbraio dell'incrocio blu e del carter blu del Michigan che ha scoperto $14,5 milioni nei pagamenti eccessivi per 2015 e 2016. Nella risposta, Blue Cross ha detto che avrebbe intrapreso le azione per scovare gli errori di pagamento dagli altri anni e rimborso $14,5 milioni. Il portavoce trasversale blu Helen Stojic ha detto che il trattamento “è ancora in corso.„

Ma Humana, con molto più moneta sulla riga, sta combattendo indietro. Humana adeguato “cattura il grande orgoglio in cui la società ritiene per essere il suo approccio leader del settore„ ad assicurare la fatturazione, Sean O'Reilly, un vice presidente della società, ha scritto in una lettera del dicembre 2019 al OIG che ha fatto saltare la verifica.

O'Reilly ha scritto che Humana “non ha ricevuto mai il feedback dal CMS che il suo programma è carente in tutto il rispetto.„

La lettera della nove-pagina sostiene che la verifica “riflette i malintesi relativi a determinati principi statistici ed attuariali e legale e requisiti normativi.„ La richiesta del Humana rimborsare la moneta “rappresenterebbe una partenza seria dagli obblighi che sono alla base [del modello di pagamento di vantaggio di Assistenza sanitaria statale],„ la società ha detto.

Humana ha persuaso il OIG per radersi fuori da circa $65 milioni dal suo preventivo iniziale del pagamento eccessivo. Nel 2015, Assistenza sanitaria statale pagata la pianificazione circa $5,6 miliardo all'ossequio circa 485.000 membri, principalmente in Florida del sud.

Humana non è solo nel disapprovare le verifiche.

AHIP, l'associazione di imprese, lungamente si è opposto all'estrapolazione degli errori di pagamento e nel 2019 ha chiamato una proposta del CMS per cominciare farla “interno incrinati.„ Il gruppo non ha risposto alle richieste di commento.

Il consulente in materia Richard Lieberman dell'industria di sanità ha detto che gli assicuratori rimangono “con veemenza opposti a„ e probabilmente si dirigeranno alla corte per provare a schivare tutte le pene da svariati milioni di dollari.

Lieberman ha notato che il CMS “waffled„ nella decisione come proteggere i soldi provenienti dalle imposte mentre le pianificazioni di vantaggio di Assistenza sanitaria statale si sono sviluppate rapido ed hanno costato a contribuenti più di $200 miliardo all'anno. Il CMS dice che ha ancora completare le sue proprie verifiche che datano a 2011, che sono anni in ritardo.

La controversia è stata in gran parte invisibile ai pazienti, che direttamente non sono influenzati tramite i pagamenti eccessivi alle pianificazioni. Molti anziani firmano su perché il vantaggio di Assistenza sanitaria statale offre i vantaggi non inclusi in Assistenza sanitaria statale originale e può costarli meno vivi, sebbene limiti la loro scelta di medici.

Ma alcuni critici sostengono che i file medici inesatti comportano un rischio di trattamento improprio. Il Dott. Mario Baez, un medico di Florida e informatore, ha detto che gli anziani possono “essere collocati nel modo del danno dovuto informazioni false nelle loro cartelle sanitarie.„

Notizie di salubrità di KaiserQuesto articolo è stato ristampato da khn.org con l'autorizzazione delle fondamenta di Henry J. Kaiser Family. Le notizie di salubrità di Kaiser, un servizio di notizie editorialmente indipendente, sono un programma delle fondamenta della famiglia di Kaiser, un organismo di ricerca indipendente di polizza di sanità unaffiliated con Kaiser Permanente.