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O plano da saúde de Humana sobrecarregou Medicare por quase $200 milhões, achados federais do exame oficial dos livros contábeis

Um plano da saúde de Humana Inc. para séniores em Florida recolheu impropriamente quase $200 milhões em 2015 exagerando como o doente alguns pacientes era, de acordo com um exame oficial dos livros contábeis federal novo, qual procura agarrar para trás o dinheiro.

O escritório de saúde e serviços humanos da recomendação do Inspector Geral reembolsar, se finalizado, seria a pena “por muito a maior” do exame oficial dos livros contábeis impor nunca em uma empresa da vantagem de Medicare, disse Christopher Bresette, um Inspector Geral regional assistente de HHS.

“Isto necessidades [do dinheiro] de vir para trás ao governo federal,” disse em uma entrevista.

Humana disputou agudamente os resultados do exame oficial dos livros contábeis, que foi ajustado para o lançamento público terça-feira. Um porta-voz para a empresa disse que Humana trabalhará com oficiais de Medicare “para resolver esta revisão,” e notou as recomendações “não representa determinações finais, e Humana terá o direito de apelar.”  

A vantagem de Medicare, uma alternativa privada de crescimento rápido a Medicare original, registrou mais de 26 milhões de pessoas, de acordo com planos do seguro da saúde de América, uma associação empresarial da indústria. Humana, baseado em Louisville, Kentucky, é um do maiores destes seguradores, com aproximadamente 4 milhão membros.

Quando popular com séniores, vantagem de Medicare foi o alvo de investigações múltiplas do governo, Departamento da Justiça e os processos legais do whistleblower e os exames oficiais dos livros contábeis de Medicare que concluíram alguns planos impulsionaram seus pagamentos do governo exagerando a severidade das doenças que trataram. Um relatório 2020 calculou que os pagamentos impróprios aos planos cobriram $16 bilhões o ano anterior.

Mas os esforços para recuperar mesmo uma fracção minúscula das sobrepagas no passado pararam entre a oposição intensa da indústria aos métodos do exame oficial dos livros contábeis do governo.

Agora o OIG está desenrolando uma série de exames oficiais dos livros contábeis que poderiam pela primeira vez pôr planos da saúde sobre o gancho para reembolsar dez de milhões de dólares ou de mais a Medicare. O OIG está planeando liberar cinco a sete exames oficiais dos livros contábeis similares dentro do próximo ano ou dois, oficiais disse.

O exame oficial dos livros contábeis de Humana, conduzido desde fevereiro de 2017 até agosto de 2020, sobrepagas amarradas aos problemas médicos que pagam planos da saúde extremamente porque são caros tratar, como algum cancros ou diabetes com complicações médicas sérias.

Os auditores examinaram uma amostra aleatória das 200 cartas médicas dos pacientes para certificar-se de que os pacientes tiveram as doenças que os planos da saúde foram pagados para tratar, ou de que as circunstâncias eram tão severas como o plano da saúde reivindicou.

Por exemplo, Medicare pagou $244 um o mês, ou $2.928 pelo ano, porque um paciente disse sofrer das complicações sérias do diabetes. Mas os informes médicos Humana fornecido não confirmaram que o diagnóstico, significando o plano da saúde deve ter recebido $163 menos pelo mês para o cuidado de paciente, ou $1.956 pelo ano, de acordo com o exame oficial dos livros contábeis.

Similarmente, Medicare pagou $4.380 demasiado em 2015 pelo tratamento de um paciente cujo o cancro de garganta fosse resolvido, de acordo com o exame oficial dos livros contábeis. Em outros casos, contudo, os auditores disseram Humana mal pago Medicare por milhares de dólares porque o plano submeteu códigos incorrectos do faturamento.

Na extremidade, os auditores disseram Humana pagado em excesso Medicare por $249.279 para os 200 pacientes cujas as cartas médicas foram examinadas pròxima na amostra. Os auditores usaram uma técnica chamada extrapolação para calcular a predominância de tais erros de faturamento através do plano da saúde.

“Em conseqüência, nós calculamos que Humana recebeu pelo menos $197,7 milhões nas sobrepagas líquidas para 2015,” os estados do exame oficial dos livros contábeis, adicionando que as políticas de Humana para impedir estes erros “não eram sempre eficazes” e não precisam a melhoria.

O OIG notificou Humana de seus resultados em setembro de 2020, de acordo com o exame oficial dos livros contábeis. Uma resolução final sobre a coleta do dinheiro descansa com os centros para serviços de Medicare & de Medicaid, ou CMS, que executa a vantagem de Medicare. Sob a lei federal, o OIG é responsável para identificar o desperdício e a gestão fraudulenta em programas federais dos cuidados médicos mas pode somente recomendar o reembolso. O CMS não teve nenhum comentário.

Embora controverso, a extrapolação é de uso geral em investigações médicas da fraude - à exceção das investigações na vantagem de Medicare. Desde 2007, a indústria criticou o método da extrapolação e, em conseqüência, é evitada pela maior parte a obrigação de prestar contas para erros de faturamento patentes.

A indústria protesta de lado, os oficiais de OIG dizem que estão seguros suas ferramentas de exame oficial dos livros contábeis aumentadas suportarão o exame minucioso. “Eu acredito que o que nós temos aqui é contínuo,” o oficial Bresette de OIG disse.

Michael Geruso, um professor adjunto da economia na universidade de Texas-Austin, que pesquisou a vantagem de Medicare, disse que a extrapolação “faz o sentido perfeito,” contanto que é baseada em uma amostra aleatória.

“Parece como esta é uma etapa saudável para a frente pelo OIG para proteger o contribuinte dos E.U.,” disse.

O OIG usou a técnica da extrapolação pela primeira vez em um exame oficial dos livros contábeis de fevereiro da cruz azul e do protector azul de Michigan que descobriu $14,5 milhões nas sobrepagas para 2015 e 2016. Na resposta, Azul Cruz disse que removeria etapas aos erros do pagamento da doninha dos outros anos e reembolso $14,5 milhões. O porta-voz transversal azul Helen Stojic disse que o processo “é ainda pendente.”

Mas Humana, com muito mais dinheiro na linha, está lutando para trás. Humana apropriado “toma o grande orgulho no que a empresa acredita para ser sua aproximação líder de mercado” a assegurar o faturamento, Sean O'Reilly, um vice-presidente da empresa, escreveu em uma letra de dezembro de 2019 ao OIG que soprou o exame oficial dos livros contábeis.

O'Reilly escreveu que Humana “nunca recebeu o feedback do CMS que seu programa é deficiente em todo o respeito.”

A letra da nove-página argumente que o exame oficial dos livros contábeis “reflecte os enganos relativos a determinados princípios estatísticos e actuarians, e exigências legais e reguladoras.” Exigir Humana reembolsar o dinheiro “representaria uma partida séria das exigências estatutárias que são a base [do modelo do pagamento da vantagem de Medicare],” a empresa disse.

Humana persuadiu o OIG para barbear fora de aproximadamente $65 milhões de sua avaliação inicial da sobrepaga. Em 2015, Medicare pagou o plano aproximadamente $5,6 bilhões para tratar aproximadamente 485.000 membros, na maior parte em Florida sul.

Humana não está sozinho na desaprovação dos exames oficiais dos livros contábeis.

AHIP, associação empresarial da indústria, tem opor por muito tempo a extrapolação de erros do pagamento, e tem em 2019 uma proposta do CMS para começado fazê-la “fatal defeituoso.” O grupo não respondeu aos pedidos de comentário.

O consultante Richard Lieberman da indústria dos cuidados médicos disse que os seguradores permanecem “opor veemente” e dirigirão provavelmente à corte para tentar evitar todas as penas multimilionários.

Lieberman notou que o CMS “waffled” em decidir como proteger dinheiros provenientes dos impostos enquanto os planos da vantagem de Medicare cresceram ràpida e custaram a contribuintes mais de $200 bilhões um o ano. O CMS diz que tem para terminar ainda seus próprios exames oficiais dos livros contábeis que datam a 2011, que são anos expirado.

A disputa foi pela maior parte invisível aos pacientes, que não são afectados directamente por sobrepagas aos planos. Muitos séniores assinam acima porque a vantagem de Medicare oferece os benefícios não incluídos em Medicare original e pode lhes custar menos para fora--bolso, embora restringe sua escolha dos doutores.

Mas alguns críticos argumentem que as limas médicas imprecisos levantam um risco de tratamento impróprio. O Dr. Mario Baez, um médico de Florida e whistleblower, disse que os séniores podem “ser colocados na maneira do dano devido à informação falsa em seus informes médicos.”

Notícia da saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da fundação de Henry J. Kaiser Família. A notícia da saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da fundação da família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.