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El plan de la salud de Humana cargó Seguro de enfermedad excesivamente por casi $200 millones, hallazgos federales de la intervención

Un plan de la salud de Humana Inc. para los mayores en la Florida cerco incorrectamente casi $200 millones en 2015 exagerando cómo el enfermo algunos pacientes estaba, según una nueva intervención federal, cuál intenta agarrar detrás el dinero.

La oficina de salud y humanos de los servicios de la recomendación del Inspector General de compensar, si estuvo concluida, sería la pena “con mucho más grande” de la intervención impuesta nunca ante una compañía de la ventaja de Seguro de enfermedad, dijo a Christopher Bresette, a Inspector General regional auxiliar de HHS.

“Esto necesidades [del dinero] de volver al gobierno federal,” él dijo en una entrevista.

Humana disputó afiladamente las conclusión de la intervención, que fue fijada para la baja pública martes. Un portavoz para la compañía dijo que Humana trabajará con los funcionarios de Seguro de enfermedad “para resolver esta revista,” y observó las recomendaciones “no representa determinaciones finales, y Humana tendrá la derecha de apelar.”  

La ventaja de Seguro de enfermedad, una opción privada de rápido crecimiento a Seguro de enfermedad original, ha alistado más de 26 millones de personas de, según los planes del seguro médico de América, una asociación empresarial de la industria. Humana, basado en Louisville, Kentucky, es uno del más grande de estos aseguradores, con cerca de 4 millones de piezas.

Mientras que es popular entre los mayores, ventaja de Seguro de enfermedad ha sido el objetivo de las investigaciones múltiples del gobierno, Ministerio de Justicia y los pleitos del whistleblower y las intervenciones de Seguro de enfermedad que concluyeron algunos planes reforzaron sus pagos del gobierno exagerando la severidad de enfermedades que trataron. Un parte 2020 estimaba que los pagos incorrectos a los planes remataron $16 mil millones el año pasado.

Pero los esfuerzos de recuperar incluso una pequeñita parte de los pagos excesivos en los últimos [email protected] se han atascado en medio de la oposición intensa de la industria a los métodos de la intervención del gobierno.

Ahora el OIG está desarrollando una serie de intervenciones que podrían poner por primera vez planes de la salud en el gancho de leva para devolver decenas de millares de dólares o más a Seguro de enfermedad. El OIG está proyectando liberar cinco a siete intervenciones similares dentro del próximo año o dos, funcionarios dijo.

La intervención de Humana, conducto de febrero de 2017 a agosto de 2020, pagos excesivos atados a las dolencias que pagan planes de la salud extraordinariamente porque son costosos tratar, por ejemplo un poco de cánceres o diabetes con complicaciones médicas serias.

Los auditores examinaron una muestra escogida al azar de las 200 cartas médicas de los pacientes para asegurarse de que los pacientes tenían las enfermedades que los planes de la salud fueron pagados para tratar, o que las condiciones eran tan severas como el plan de la salud demandó.

Por ejemplo, Seguro de enfermedad pagó $244 por mes, o $2.928 por el año, porque un paciente dijo sufrir de complicaciones serias de la diabetes. Pero los informes médicos Humana suministrado no pudieron confirmar que la diagnosis, significando el plan de la salud debe haber recibido $163 menos por el mes para el cuidado de paciente, o $1.956 por el año, según la intervención.

Semejantemente, Seguro de enfermedad pagó $4.380 demasiado en 2015 el tratamiento de un paciente cuyo cáncer de paso había sido resuelto, según la intervención. En otros casos, sin embargo, los auditores dijeron Humana pagado mal Seguro de enfermedad por millares de dólares porque el plan sometió claves incorrectas de la factura.

En el extremo, los auditores dijeron Humana pagado en exceso Seguro de enfermedad por $249.279 para los 200 pacientes cuyas cartas médicas fueron examinadas de cerca en la muestra. Los auditores utilizaron una técnica llamada extrapolación para estimar la incidencia de tales desvíos de factura a través del plan de la salud.

“Como consecuencia, estimábamos que Humana recibió por lo menos $197,7 millones en los pagos excesivos netos para 2015,” los estados de la intervención, agregando que los planes de acción de Humana para prevenir estos desvíos “no eran siempre efectivos” y no necesitan la mejoría.

El OIG notificó Humana de sus conclusión en septiembre de 2020, según la intervención. Una decisión final sobre el cerco del dinero descansa con los centros para Seguro de enfermedad y los servicios de Medicaid, o CMS, que funciona con la ventaja de Seguro de enfermedad. Bajo ley federal, el OIG es responsable de determinar el desecho y la mala gestión en programas federales de la atención sanitaria pero puede recomendar solamente el reembolso. CMS no tenía ningún comentario.

Aunque es polémico, la extrapolación es de uso general en investigaciones médicas del fraude - a excepción de investigaciones en la ventaja de Seguro de enfermedad. Desde 2007, la industria ha criticado el método de la extrapolación y, como consecuencia, evitado en gran parte la obligación de rendir cuentas para los desvíos de factura penetrantes.

La industria protesta a un lado, los funcionarios de OIG dicen que se sienten confiados sus herramientas de intervención aumentadas soportarán escrutinio. “Creo que lo que tenemos aquí es sólido,” el funcionario Bresette de OIG dijo.

Michael Geruso, profesor adjunto de la economía en la universidad de Tejas-Austin, que ha investigado la ventaja de Seguro de enfermedad, dijo que la extrapolación “tiene sentido perfecto,” siempre y cuando se basa en una muestra escogida al azar.

“Parece como esto es un paso sano adelante por el OIG para proteger al sujeto pasivo de los E.E.U.U.,” él dijo.

El OIG utilizó la técnica de la extrapolación por primera vez en una intervención de febrero de la cruz azul y de la coraza azul de Michigan que destapó $14,5 millones en los pagos excesivos para 2015 y 2016. En la reacción, Blue Cross dijo que sacaría errores del pago del huronear de los pasos a partir de otros años y que devolvería $14,5 millones. El portavoz cruzado azul Helen Stojic dijo que el proceso “está todavía pendiente.”

Pero Humana, con mucho más el dinero en la línea, se está defendiendo. Humana apropiado “toma el gran orgullo en lo que cree la compañía para ser su aproximación industria-de cabeza” a asegurar la factura, Sean O'Reilly, vicepresidente de la compañía, escribió en una carta de diciembre de 2019 al OIG que voló la intervención.

O'Reilly escribió que Humana “nunca ha recibido la reacción de CMS que su programa es deficiente en cualquier respecto.”

La carta de nueve páginas sostiene que la intervención “refleja los malentendidos relacionados con ciertos principios estadísticos y actuariales, y los requisitos legales y reguladores.” Requerir Humana compensar el dinero “representaría una partida seria de los requisitos estatutarios que son la base [del modelo del pago de la ventaja de Seguro de enfermedad],” la compañía dijo.

Humana persuadió el OIG para afeitar de cerca de $65 millones de su presupuesto inicial del pago excesivo. En 2015, Seguro de enfermedad pagó el plan cerca de $5,6 mil millones para tratar a cerca de 485.000 piezas, sobre todo en la Florida del sur.

Humana no es solo en la desaprobación las intervenciones.

AHIP, la asociación empresarial de la industria, ha opuesto de largo la extrapolación de los desvíos del pago, y ha llamado en 2019 una oferta de CMS para comenzar a hacerla “fatal estropeados.” El grupo no respondió a las peticiones de comentario.

El consultor Richard Lieberman de la industria de la atención sanitaria dijo que los aseguradores siguen “vehemente opuestos” y que dirigirán probablemente a la corte para intentar evadir cualquier pena multimillonaria.

Lieberman observó que CMS “se ha enrollado” en decidir a cómo proteger fondos provenientes de impuestos mientras que los planes de la ventaja de Seguro de enfermedad han crecido rápidamente y costaron a sujetos pasivos más de $200 mil millones al año. CMS dice que tiene todavía terminar sus propias intervenciones que fechan a 2011, que son años vencidos.

El conflicto ha sido en gran parte invisible a los pacientes, que no son afectados directamente por pagos excesivos a los planes. Muchos mayores firman hacia arriba porque la ventaja de Seguro de enfermedad ofrece las ventajas no incluidas en Seguro de enfermedad original y puede costarlas menos gastadas, aunque restringe su opción de doctores.

Pero algunos críticos sostienen que los archivos médicos inexactos plantean un riesgo de tratamiento incorrecto. El Dr. Mario Baez, médico de la Florida y whistleblower, dijo que los mayores pueden “ser colocados en la manera del daño debido a la información falsa en sus informes médicos.”

Noticias de la salud de KaiserEste artículo fue reimpreso de khn.org con permiso del asiento de Henry J. Kaiser Family. Las noticias de la salud de Kaiser, un servicio de noticias editorial independiente, son un programa del asiento de la familia de Kaiser, una organización de investigación independiente del plan de acción de la atención sanitaria unaffiliated con Kaiser Permanente.