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Le lesioni montano come rep di vendite per i creatori dell'unità accoglienti fino ai chirurghi, anche nelle sale operatorie

L'operazione spinale di Cristina Martinez a Houston si è pensata che sia sistematica. Ma dopo la destabilizzazione della sua spina dorsale, il chirurgo ha scoperto che l'innesto era pronto a mettere in lei indietro era più grande di ha voluto usare - ed il rappresentante delle vendite della società dell'unità non ha avuto un più di piccola dimensione a disposizione, secondo un rapporto file circa l'operazione.

Il Dott. Ra'Kerry Rahman è andato avanti con l'operazione e Martinez che ha svegliato il dolore di sensibilità e un certo intorpidimento, adduce. Quando Rahman ha eliminato più successivamente l'unità di plastica i quattro giorni e la ha sostituita con più piccolo, Martinez ha subito il danno del nervo e perdita di sensibilità in suo cosciotto sinistro, sostiene.

Martinez sta citando il chirurgo, il creatore Life Spine Inc. dell'innesto ed il sui distributore commerciale e rappresentanti, adducenti la loro negligenza piombo alle sue lesioni perché la giusta parte non era disponibile durante la sua prima chirurgia. Tutti negano il misfatto. L'argomento è collocato per la prova a novembre.

Le prese di causa puntano sulle reti agitantesi di vendite che i produttori dell'unità ortopedica hanno costruito per commercializzare le righe sempre crescenti di hardware chirurgico costoso - dagli innesti spinali alle ginocchia della sostituzione ed ai cinorrodi artificiali comunemente usati nelle operazioni. Le vendite nel 2019 principale $20 miliardo, sebbene covid-19 forzasse molti ospedali per sospendere gli ambulatori elettivi per molto dell'anno scorso.

I creatori dell'unità preparano i rep di vendite ad orientamento tecnico dei chirurghi di offerta nella sala operatoria sull'uso dei loro prodotti. Pagano i chirurghi prominenti per sollecitare i loro innesti alle conferenze mediche - ed agli atleti per offrire le approvazioni della celebrità. L'industria dice che queste pratiche contribuiscono ad assicurare che i pazienti ricevano la cura più di alta qualità.

Ma una ricerca di KHN ha trovato queste pratiche egualmente per essere incolpata del contributo al danno paziente serio in migliaia di atto illecito medico, di responsabilità del prodotto e di cause dell'informatore file negli ultimi dieci anni.

Alcuni pazienti adducono che sono stati feriti dopo che i rep di vendite hanno venduto o consegnato la sbagliato-dimensione o gli innesti difettosi, mentre altri accusano i creatori dell'unità di medici ingannevoli circa la sicurezza e la durevolezza dei loro prodotti. Sei casi federali del multi-distretto hanno consolidato più di 28.000 vestiti dai pazienti che cercano la compensazione per le lesioni che comprendono gli innesti del cinorrodo, compreso doloroso rifanno le operazioni.

In altre azioni legali, i pazienti e gli informatori hanno accusato ripetutamente le società dell'unità di non riuscire a riferire lesione-causare i difetti ai regolatori federali come richiesto - o di distribuzione parcimoniosa fuori dei milioni con parcimonia di dollari nei contraccolpi illegali ai chirurghi che hanno acconsentito per usare i loro prodotti. I creatori dell'unità hanno negato le affermazioni e molti tali casi sono sistemati nell'ambito dei termini confidenziali.

Almeno 250 società vendono il hardware chirurgico e molto lo distribuiscono a medici ed agli ospedali attraverso il paese. Le società della spina dorsale da solo hanno ottenuto più di 1.200 brevetti per le unità nel 2018, secondo un rapporto di industria. Molti vengono a commercializzare con un trattamento aerodinamico di Food and Drug Administration che approva il loro uso perché sono essenzialmente le stesse come che cosa già sta vendendo.

“Nell'ortopedia, siamo inondati con un gran numero di nuovi innesti che debuttano ogni anno,„ il Dott. James Kang, presidente dell'instituto di chirurgia ortopedico a Brigham e l'ospedale delle donne, rilevati ad una tavola rotonda della facoltà di medicina di Harvard pubblicata nel 2019.

Kang ha detto che i chirurghi contano spesso sull'industria “rep„ nella sala operatoria per orientamento perché è “solitamente pesante e difficile„ affinchè i chirurghi conoscesse “tutti dettagli e sfumature complessi„ di tanti prodotti.

La causa di Martinez dice che il trattamento è andato storto durante la sua fusione spinale nel maggio 2018 a Houston, un'operazione in cui un innesto è inserito nella colonna vertebrale per sostituire un disco consumato o nocivo.

Martinez era nell'ambito dell'anestesia, con la sua spina dorsale destabilizzata, quando Rahman ha scoperto che il kit chirurgico della spina dorsale di vita non ha contenuto alcuni più brevi di 50 millimetri degli innesti, o circa 2 pollici. Quello era troppo grande, secondo il reclamo. Martinez, un ex lavoratore di babysitter, colpe le sue lesioni sull'operazione di rifare, che ha sostituito l'innesto con una spina dorsale di vita di versione di 40 millimetri fornita più successivamente.

Attraverso il suo avvocato, Rahman ha rifiutato di commentare. In tribunale gli archivari, il chirurgo ha negato la responsabilità. Le sue note di funzionamento, secondo le comparse della corte, dicono che aveva ordinato “tutte le lunghezze disponibili„ dell'innesto attraverso un distributore commerciale della spina dorsale di vita ed i sui rep di vendite. In un archivario di corte di giugno, Rahman contende “la piccola zona dell'intorpidimento del cosciotto sperimentata da sig.ra Martinez era una complicazione conosciuta del primo ambulatorio… e non era il risultato di tutta la negligenza presunta.„

Nell'archivario di corte, Rahman egualmente lo discute era “si appropria„ affinchè lui conti sui rep di vendite e lo staff ospedaliero “lo informa se tutti i materiali ed attrezzature stati necessari per chirurgia erano disponibili.„

a spina dorsale basata a Illinois di vita egualmente nega la colpa. In tribunale archivari, dice che i rep di vendite inizialmente hanno ordinato un kit sterile che ha incluso soltanto gli innesti da 50 millimetri di lunghezza a 55 millimetri, che debitamente ha spedito ad Houston.

Ai tempi dell'operazione di Martinez, la spina dorsale di vita era l'obiettivo di una causa sigillata dell'informatore che lo accusa del pagamento le tasse consultantesi improprie e degli altri contraccolpi a più di 60 chirurghi che hanno acconsentito per usare i sui articoli. I fascicoli giudiziari nella cassa dell'informatore identificano Rahman come uno dei consulenti in materia pagati della società, sebbene lui e gli altri chirurghi non siano stati nominati come difensori. La spina dorsale di vita e due dei sui quadri hanno sistemato la materia nel novembre 2019 pagando complessivamente quasi $6 milioni. Un esperto ortopedico nella chirurgia ha assunto da Martinez per il suo Rahman incolpato vestito per che non si assicura lui ha avuto il diritto l'attrezzo “prima dell'inizio di chirurgia,„ secondo il suo rapporto. L'esperto egualmente ha criticato il rappresentante di vendite affinchè non riuscire porti “tutte le lunghezze disponibili alla procedura o informare il Dott. Rahman che gli innesti necessari non erano disponibili,„ i fascicoli giudiziari mostrano. Le vendite rappresentante ed il distributore commerciale hanno negato tutta la colpa, discutente in tribunale gli archivari che “hanno rispettato tutti gli standard applicabili di cura.„

Concorrenza frenetica da vendere

I creatori importanti dell'unità formano il corpo degli agenti di vendite, alcuni destra reclutata dall'istituto universitario, coltivare molto attentamente e lavorare con i chirurghi - uno ha paragonato la relazione ad un carrello e ad un giocatore di golf avido. I dazi possono comprendere gli insiemi trascinanti da 20 libbre di hardware chirurgico alla sala operatoria, assicurarla è sterile e conoscente le sue specifiche, sebbene i rep non siano richiesti per avere l'istruzione medica o credenziali.

Stryker, uno dei produttori dell'innesto della spina dorsale del principale quattro della nazione, spende che cosa chiama “una quantità significativa di tempo e di moneta„ ai rep del treno. Una volta assunti, “ombreggiano tipicamente„ altri rep per tre - sei mesi, quindi assistono “ad un banco della spina dorsale„ intensivo di dieci giorni ed all'altro addestramento. In tutto, la società ha detto in un archivario di corte, richiede tipicamente più lungo otto - 18 mesi, spesso, per sviluppare “le relazioni a lungo termine„ con i clienti.

Per coloro che fa, i processi possono pagare bello. I rep che influenzano quali marche di chirurghi del hardware selezionano gli stipendi ed i premi di comando che possono allungare nelle sei cifre basse e di là, fascicoli giudiziari del veterano mostrano.

Il servizio è così caldo non Xerox che i creatori dell'unità richiedono tipicamente i rep per firmare i contratti che li proibiscono dal lavoro per una società rivale nello stesso territorio per un anno o più - e non sono timidi circa la citazione per respingere le incursioni sul loro personale, fascicoli giudiziari mostrano.

Nel 2019, DePuy Synthes ha citato un rappresentante di vendite dell'Alabama che ha saltato la nave, incolpante lo di sgattaiolare via spiega “degno milioni di dollari praticamente durante la notte.„ Un braccio del gigante Johnson & Johnson, DePuy Synthes di sanità file dal 2014 fino alla fine del 2020 almeno due dozzina vestiti simili, fascicoli giudiziari mostra. La maggior parte, compreso il caso del rappresentante di vendite dell'Alabama, sono stati sistemati nell'ambito dei termini confidenziali.

Alcune società hanno speso generosamente per affogare gli agenti di vendite con esperienza - pratiche che possono violare le leggi di comportamento di affari. Un presunto pagato vendite di New York pro “un vacillamento, sette-figura premio di firma.„ Un altro è detto per ciondolare un processo di $800,000-a-year come “Direttore di formazione del chirurgo,„ mentre una manovra per fare gli elevato potere d'acquisto “nel diavolo di Sun„ definito servizio di Phoenix ha garantito un responsabile filiale i $500.000 stipendio annuale, manifestazione dei fascicoli giudiziari. Un altro hanno promesso un agente di vendite $900.000 pagato fuori in tre anni.

Gli informatori ed i ricercatori di governo hanno sostenuto per anni che così tanto le mani di cambio possono piombo ai contraccolpi o ad altri schemi di vendita che il giudizio medico corrotto e mette in pericolo i pazienti. Alcuni vestiti di lesione egualmente hanno incolpato dei rep e dei distributori commerciali di vendite restare la mummia circa le carenze che del prodotto hanno osservato nella sala operatoria. Questi casi sono sistemati spesso senza l'ammissione di misfatto.

A volte, i chirurghi contribuiscono a promuovere gli innesti alle riunioni mediche e ad altre riunioni. I chirurghi ed i neurochirurghi ortopedici hanno ricevuto complessivamente circa $511 milione nelle tasse consultantesi dell'industria dal 2013 al 2019 e quasi $300 milioni di più per “servire da facoltà o altoparlante„ agli eventi industria-patrocinati, un'analisi di KHN dei dati di governo trovati. AdvaMed, il gruppo commerciale dell'industria dell'unità, dice che medici sono responsabile spesso “primario„ della formazione degli altri medici alle nuove unità di uso. “A differenza di una pillola o di un'iniezione, le procedure per impiantare o fornire gli apparecchi medici per i pazienti possono essere estremamente tecniche e complesso,„ ha detto Scott Whitaker, il presidente e direttore generale del gruppo.

Alcuni chirurghi prominenti che hanno sollecitato i prodotti che più successivamente sono stati richiamati, o che hanno aiutato i chirurghi del treno ad utilizzare gli innesti, sono stati criticati nelle cause in corso di lesione.

Uno è il Dott. Brad Penenberg, un chirurgo ortopedico a Beverly Hills, la California, pagata dalla tecnologia medica di Wright come “leader di opinione chiave,„ secondo gli archivari di corte. Le cause multiple citano un webinar per i chirurghi ortopedici che hanno caratterizzato Penenberg e che hanno detto che pazienti della chirurgia del cinorrodo potrebbe riattivare “le attività e gli stili di vita che comprendono tali cose come il tennis, l'equitazione e la corsa con gli sci della neve.„

I pazienti feriti stanno discutendo in tribunale gli archivari che Penenberg e parecchi altri esperti pagati dalla società hanno saputo degli errori significativi dell'unità del cinorrodo. Penenberg non ha risposto alle numerose richieste di commento ma in tribunale i documenti hanno negato le affermazioni.

I centinaia di pazienti stanno reclamando le lesioni che incolpano di almeno parzialmente sull'introduzione sul mercato eccessivamente aggressiva da Wright medico. In una 2020 cause, un uomo del Montana che aveva ricevuto un innesto del cinorrodo ha detto che stava facendo una passeggiata mentre in Arizona sulla vacanza in cui “ha ritenuto una scossa severa nel suo inguine e che è caduto.„ Era fuori portata delle cellule e non potrebbe alzarsi o richiedere guida. “Un buon samaritano„ ha richiesto un'ambulanza, che lo ha catturato ad un ospedale in Gilbert, Arizona, in cui i raggi x hanno mostrato una frattura dell'innesto. È stato eliminato e sostituito stato. Wright medico ha negato le affermazioni.

L'erba pensionata Glazeroff dello psicologo della California sta citando la tecnologia medica di Wright e di Penenberg sopra una sostituzione del cinorrodo che presunto è venuto a mancare circa cinque anni dopo che il chirurgo la ha installata. Nel maggio 2019, Glazeroff stava camminando quando “caduto improvvisamente alle sue ginocchia come suo cosciotto sinistro ha ceduto su lui,„ secondo il vestito. Adduce che il cinorrodo aveva fratturato, che ha richiesto una seconda operazione dolorosa e “un lungo e programma di riabilitazione arduo„ da cui ha “eppure completamente recuperare.„ Glazeroff sostiene che Penenberg non è riuscito ad avvertirlo circa i pericoli dell'innesto anche se il chirurgo era stato nominato “nelle cause multiple„ che adduce i difetti dell'unità. Penenberg ha negato le affermazioni.

Dozzine di cause hanno catturato puntano sulla pubblicità di Biomet del creatore dell'unità dell'Indiana una sostituzione del cinorrodo per “i più giovani, pazienti più attivi„ che hanno montrato la ginnasta Maria Lou Retton della medaglia di oro olimpico. Un annuncio dice “le vite di Maria Lou senza dolore ed in modo da se.„ Eppure Retton ha sofferto l'avvelenamento di metalli pesanti doloroso che richiede la rimozione dell'innesto ed ha citato la società per i danni, secondo i fascicoli giudiziari.

In un archivario di corte del gennaio 2020 a Houston, Retton ha provato a bloccare una citazione che cerca il suo deposito in una causa della responsabilità del prodotto file contro Biomet da due pazienti nella contea di King, Washington. Il caso di Washington da allora è stato sistemato ed il deposito non ha accaduto. Ma in un archivario di corte che si oppone alla citazione, Retton la ha confermata ha fatto un innesto di Biomet mettere nel suo cinorrodo sinistro nel 2005 ed in uno dalla sua destra circa sei anni successivamente. Ha detto ha promosso i prodotti di Biomet dall'aprile 2006 all'aprile 2013 e che ha citato la società nel gennaio 2018, adducendo che gli innesti erano difettosi. Retton ha detto che lei e Biomet hanno sistemato il vestito all'inizio del 2019 “nell'ambito dei termini confidenziali il ritrovamento dei partiti favorevole alle loro rispettive posizioni. [Sig.ra Retton] stima la sua relazione lunga con Biomet ed il suo uso continuato del suo [innesti del cinorrodo di Biomet] e [Biomet] apprezza il supporto che ha ricevuto nel corso degli anni da [sig.ra Retton].„

Difetti trascurati, minimizzato

Se sollecitato dai chirurghi rinomati o dalle celebrità, i materiali ortopedici di vendita della chirurgia sollecitano il miglioramento rapido nella qualità di vita di una persona. Quello si rivela fondato per la maggior parte dei pazienti. Eppure ricercare ogni quanto tempo gli innesti si guastano o causano le lesioni vita cambianti - e che le marche hanno i migliori indici di sicurezza - può essere scoraggiante.

FDA richiede ai creatori dell'unità di consigliare l'agenzia di informazioni “che ragionevolmente suggerisce che„ un'unità vendono “possa causare o contribuire ad una morte o ad una lesione grave o abbia funzionato male„ in un modo che potrebbe ricorrere. FDA invia i rapporti su un sito Web pubblico, con l'avvertimento che possono trasportare “che i dati incompleti, inesatti, prematuri, non verificati, o polarizzati.„

KHN ha trovato che migliaia di cause della responsabilità del prodotto e di atto illecito hanno accusato i rivenditori dell'unità di dissimulazione o di minimizzare dei difetti del hardware, lasciando i pazienti ed i loro medici nello scuro circa i rischi possibili. In molti casi, questi reclami sono sostenuti tramite le registrazioni della società, o gli atti dallo stato o dai regolatori federali. Nel 2019, per esempio, DePuy Synthes $120 milioni pagati per sistemare una causa file da 46 procuratori generali dello stato; il vestito ha accusato la società della pubblicità che un cinorrodo che della sostituzione ha venduto ha durato tre anni in 99,2% delle operazioni, quando ha saputo della rappresentazione di dati che 7% era venuto a mancare nei limiti di quel tempo. La società non ha ammesso il misfatto nella sistemazione del caso.

La società britannica Smith dell'unità & il nipote affronta una continuazione civile federale comprendendo quasi 1.000 vestiti di lesione, compreso uno che dice che la società “underreported e trattenuto„ gli avvisi delle disfunzioni e “ha trascurato ostinato l'esistenza di numerosi reclami circa [i sui] errori.„ Un esperto impiegato dai pazienti cita una verifica della società che mostra che “gli eventi avversi significativi„ sono stati registrati tardi i due giorni - i 142 giorni, mentre un appunto corporativo distribuito fra i quadri alle vendite di spinta è stato intitolato “il latte il cash cow,„ secondo i fascicoli giudiziari. Smith & il nipote ha negato le affermazioni ed in un documento giuridico i pareri di esperti chiamato “speculativi.„

Un cluster dei casi di lesione di Florida pertinente ad un innesto del ginocchio dal produttore tedesco Aesculap adduce che FDA ha citato la società affinchè non riuscire riferisca 25 incidenti avversi - in alcuni casi per un anno o più - come conseguenza di un'ispezione al suo Hazelwood, il Missouri, pianta nel settembre 2015. Aesculap ha negato le affermazioni ed i vestiti sono in corso nel tribunale circoscrizionale della contea di Indian River di Florida.

John Saltis sta citando la società spinale NuVasive dell'unità sopra la sua manipolazione del suo reclamo che una vite che giudica il suo sul posto spinale dell'innesto rotto nel maggio 2016, circa 17 mesi dopo la sua operazione.

Saltis, 68, era di due ore nel suo giorno feriale come attrezzista a General Electric in Rutland, Vermont, quando ha ritenuto il dolore acuto nel suoi collo e spalla, Male abbastanza per inviarlo al pronto soccorso dell'ospedale. Alcuni giorni più successivamente, i raggi x hanno rivelato la vite si erano rotti e, secondo Saltis, vertebre fratturate nel trattamento.

Saltis ha detto che alla la società basata a Diego dell'unità di San ha detto FDA l'incidente non ha causato danno. Ma Saltis ha detto che ha l'intorpidimento e dolore prolungati in sua mano destra. Di conseguenza, disse, il suo stile di vita “è cambiato drammaticamente.„ che Ha venduto il suo motociclo ed ha fermato il ciclismo ed ora conta sulla sua mano sinistra per le mansioni semplici come le porte di apertura e mani stringere - anche cogliere i chip da un sacco.

“Manco le cose come il bowling e giocando tiro con i miei grandkids,„ ha detto.

Nel 2019, Saltis ha citato NuVasive senza un avvocato, sperante di mostrare che la vite $600 fosse difettosa. In un archivario di corte, NuVasive ha detto che Saltis sta discutendo “la vite è difettoso perché si è rotta.„ Quello non è abbastanza buono, secondo NuVasive, che sostiene che Saltis deve mostrare che la vite era “irragionevolmente pericolosa„ da stampare il suo reclamo. Alla fine di giugno, un giudice federale ha acconsentito ed allontanato il vestito, sebbene permettesse che Saltis emendasse il suo reclamo, che sta perseguendo. Il caso è in corso.

“Ero senza dolore per alcuni mesi ed avrei restato quel modo se la vite non si fosse rotta,„ Saltis ho detto. “Questo può cambiare qualcuno vita completamente.„

Una spinta per cambiamento come pandemia facilita

Poichè gli ospedali riattivano le operazioni elettive bloccate dal coronavirus, alcuni critici dell'industria vedono un'opportunità di ripensare le pratiche ortopediche della chirurgia - dalle vendite a tenere la carreggiata delle lesioni.

Alcuni vogliono tenere i rep dell'industria dalle sale operatorie e collocare le restrizioni più strette sul loro accesso agli ospedali. Dicono che il sistema corrente guida inutilmente sulle spese sanitarie ed espone i pazienti ai rischi quale l'infezione dalla gente extra nella sala operatoria. I rep ricambiano che i loro redditi sono stati cadere dovuto le disposizioni d'approvvigionamento globali che danno gli ospedali maggiori dicono sopra i prezzi per strumentazione chirurgica.

I rep di vendite dicono che la loro conoscenza tecnica ed abilità rendono le operazioni più sicure per i pazienti e che notano che molti chirurghi godono dell'obbligazione di averli presenti nella sala operatoria. I rep egualmente dicono che eseguono le mansioni di che gli ospedali avrebbero bisogno per impiegare il personale supplementare per fare, come tenersi al corrente degli inventari dell'unità.

“L'industria ha incassato i rep nella catena di fornitura ed è una cultura dura da rompersi,„ ha detto Itai Nemovicher, Presidente dell'innesto ortopedico Co., che cerca di produrre gli innesti più a basso costo.

Eppure le linee guida per “il rientro„ dopo covid messo fuori da AdvaMed e dall'associazione americana dell'ospedale dicono che rep dell'apparecchio medico dovrebbe prestare “i servizi, informazioni e supportare a distanza ove possibile.„ Le linee guida consigliano gli ospedali per utilizzare l'attrezzo di videoconferenza quando “non compromette la sicurezza o la segretezza paziente.„

Il Dott. Adriane Fugh-Berman, un professore di farmacologia e della fisiologia alla Georgetown University, ha detto che rep dell'unità è osservata come componente del gruppo della sala operatoria anche se sono là “vendere i prodotti. Quello è sconvolgere grazioso dal punto di vista di un paziente.„ Ha detto che gli ospedali dovrebbero formare il personale per eseguire queste funzioni. “Contare sui rep di vendite in O è spaventoso. Dobbiamo fornire un migliore sistema.„

La maggior trasparenza potrebbe aiutare Little Rock, Arkansas, fatture di Christopher Paul del residente. Ha citato l'ortopedia di consenso, il creatore di un sistema dell'innesto del cinorrodo che ha addotto che metallo guastato ed inviato tramite la sua articolazione dell'anca che il suo chirurgo ha detto nel 2016 ha guardato “come se una bomba fosse andato via.„ Una registrazione australiana che tiene la carreggiata i risultati delle operazioni nel settembre 2014 aveva identificato l'innesto come avendo “un più alto numero„ degli errori del cinorrodo rispetto ad altri produttori, secondo il vestito.

Le fatture hanno subito le quattro operazioni ed hanno speso più di un anno nell'ospedale e nel ripristino, nei costi sopportati da Assistenza sanitaria statale e nell'assicurazione privata.

“Il sig. Bills è stato lasciato senza il cinorrodo giusto affatto ed il suo chirurgo non non pianificazione installare un cinorrodo della sostituzione,„ il vestito dice. Le fatture usa un motorino elettrico per ottenere intorno e le speranze laurearsi alle grucce tenute in mano. “Poiché il suo giusto cosciotto è inutile, richiederà un veicolo con i comandi manuali di guidare,„ secondo il vestito. La società ha disputato i reclami delle fatture ed ha negato il suo sistema del cinorrodo ha avuta tutti i difetti.

Il caso ha cessato nel 2019 quando le fatture sono morto di cancro indipendente dalle sue operazioni, ha detto il suo avvocato, Joseph Saunders.

“Non ha ottenuto mai la giustizia,„ Saunders ha detto.

Notizie di salubrità di KaiserQuesto articolo è stato ristampato da khn.org con l'autorizzazione delle fondamenta di Henry J. Kaiser Family. Le notizie di salubrità di Kaiser, un servizio di notizie editorialmente indipendente, sono un programma delle fondamenta della famiglia di Kaiser, un organismo di ricerca indipendente di polizza di sanità unaffiliated con Kaiser Permanente.