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Les services judiciaires visent l'exploitation de données dans le cas de fraude d'avantage de régime d'assurance maladie

Les services judiciaires ont accusé un régime d'assurance-maladie hors de la ville de New York pour les séniors et sa compagnie médicale d'analytique de tricher le gouvernement hors des dizaines de millions de dollars.

La plainte civile de la fraude, limée défunt lundi, est la première par le gouvernement fédéral pour viser une compagnie d'exploitation de données pour que les règlements fédéraux prétendument de aide d'une facturation de jeu de programme d'avantage de régime d'assurance maladie surchargent pour la demande de règlement patiente.

Le procès nomme la compagnie DxID de révision de dossiers médicaux et l'association indépendante de santé, de Buffalo, qui fait fonctionner deux régimes d'avantage de régime d'assurance maladie. Betsy Gaffney, le CEO et fondateur de DxID, également est nommé comme accusé. DxID, qui s'est arrêté en août, est possédé par la santé indépendante par une autre filiale.

Les centres pour le régime d'assurance maladie et les services de Medicaid, ou les CM, paye aux programmes santé utilisant une formule complexe appelée une « rayure de risque, » qui se destine pour rendre des niveaux supérieurs pour des patients plus malades et moins pour ceux dans les bonnes santés. La compagnie d'exploitation de données hiloire les dossiers médicaux électroniques pour recenser des diagnostics manqués - empochant jusqu'à 20% de comptabilité neuve qu'il a produite pour le programme santé.

Mais le DOJ prétend que les révisions de DxID ont déclenché des « dizaines de millions » de dollars dans les surcharges en exagérant à quel point les patients malades étaient ou par la soumission facturent des conditions médicales que les patients n'ont pas eues.

Dans un email, Frank Sava, un porte-parole pour la santé indépendante, a écrit :

« Nous nous rendons compte d'hier tardif limé par plainte de DOJ et continuerons à se défendre vigoureusement contre les allégations. Puisque c'est un cas ouvert je ne peux pas commenter davantage. »

L'avocat de Gaffney n'a pas répondu aux documents RFC.

La plainte de DOJ examine une procédure 2012 de whistleblower entamée par Teresa Ross, un ancien fonctionnaire médical de codage à la coopérative de santé de groupe à Seattle, un des programmes santé les plus anciens et les plus prestigieux du pays.

Ross a prétendu que la santé de groupe a embauché DxID en 2011 pour amplifier des comptabilités. La compagnie a soumis plus de $30 millions dans des réclamations neuves de la maladie au régime d'assurance maladie au nom de la santé de groupe pour 2010 et 2011, on dont étaient incorrects, selon Ross.

Par exemple, il a prétendu que le régime affiché pour « la dépression principale » dans un patient décrit par son docteur en tant qu'ayant « une destination étonnamment ensoleillée. » Groupez la santé, maintenant connue sous le nom de programme santé de fondation de Kaiser de Washington, refusé l'injustice, mais en novembre 2020 arrangé le cas en payant $6,3 millions.

Maintenant le DOJ succède le cas et vise DxID pour son travail au nom de la santé de groupe et de la santé indépendante. Le DOJ prétend que DxID a soumis des milliers d'indicatifs « sans support » de condition médicale au nom de la santé indépendante à partir de 2010 à 2017.

« Si tout va bien le cas envoie un message qui les compagnies de codage qui existent pour s'enrichir seulement par la violation d'on, beaucoup de règles de CM feront face à des conséquences, » a dit Voldman maximum, une mandataire qui représente Ross.

Timothy Layton, un professeur agrégé de police de santé à la Faculté de Médecine de Harvard qui a étudié la police de paiement d'avantage de régime d'assurance maladie, a dit qu'il n'a pas vu le gouvernement prendre des actions judiciaires contre des compagnies d'analytique de caractéristiques avant.

« Elles sont souvent ceux qui font le beaucoup de le grattement pour [des indicatifs de facturation], ainsi je ne serais pas étonné si elles relevaient de plus d'examen minutieux, » lui ai dit.

Dans la plainte limée lundi, le DOJ a prétendu que Gaffney a lancé les outils comptabilité-produisants de DxID comme « trop attrayants pour réussir. »

« Il n'y a aucune redevance franche, nous ne devenons pas payés jusqu'à ce que vous deveniez payé et nous travaillons sur un pourcentage des guérisons prouvées réelles, » il avons écrit, selon la plainte.

Le procès de 102 pages décrit le procédé de révision de la carte de DxID comme « frauduleux, » et le dit « compté sur les dossiers médicaux patients « de pêche à la traîne » pour égrener, dans de nombreux cas, diagnostics « neufs des » exclusivement de l'information dérivée des sources interdites. »

La plainte cite les conditions médicales qu'elle indique ont été exagérées ou n'a pas été supportée par les dossiers médicaux, tels que la facturation pour traiter la dépression continuelle qui avait été résolue. Elle cite également prétendument les réclamations non vérifiées pour l'insuffisance rénale, la forme la plus sévère de la maladie rénale chronique. Le procès prétend que Gaffney a dit que ces cas étaient « en valeur une tonne d'argent à IH [santé indépendante] et la majorité de gens (plus de) 70 l'ont à un certain niveau. »

La plainte indique que les CM auraient essayé de récupérer l'argent payé au programme santé l'ont incorrect fait connu au sujet de la tactique de DxID et « a maintenant fait ainsi par l'intermédiaire de ce procès. »

Le DOJ recherche les dégâts triples dans le procès trompeur d'acte de réclamations, plus une pénalité civile non spécifiée pour chaque violation de la loi.

L'avantage de régime d'assurance maladie, une alternative privée à croissance rapide au régime d'assurance maladie originel, a inscrit plus de 26 millions de personnes, selon AHIP, une catégorie commerciale d'industrie.

Tandis que populaire avec des séniors, avantage de régime d'assurance maladie a été l'objectif des investigations de gouvernement, des procès de Ministère de la justice et de whistleblower et des audits multiples de régime d'assurance maladie. Un état 2020 a estimé que les paiements incorrects aux régimes principal $16 milliards l'année précédente.

Au moins deux douzaine cas de whistleblower, une certaine datation à 2009, ont prétendu la fraude par des régimes d'avantage de régime d'assurance maladie liés à manipuler les rayures patientes de risque aux comptabilités de poussée.

En juillet, le DOJ a consolidé six tels points de droit contre des programmes santé de Kaiser Permanente, alors qu'en août la santé basée sur Californie de Sutter décidait de payer $90 millions pour arranger un cas de fraude assimilé. Les règlements précédents se sont montés à plus de $300 millions.

Journal de la santé de KaiserCet article a été réimprimé de khn.org avec l'autorisation de la fondation de Henry J. Kaiser Family. Le journal de la santé de Kaiser, un service de nouvelles en qualité de rédacteur indépendant, est un programme de la fondation de famille de Kaiser, une organisation pour la recherche indépendante de police de santé indépendante avec Kaiser Permanente.