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Il dipartimento di giustizia mira a data mining in caso di frode di vantaggio di Assistenza sanitaria statale

Il dipartimento di giustizia ha accusato upstate un regime assicurativo di assicurazione sanitaria di New York per gli anziani e la sua società medica di analisi dei dati della frode del governo da decine di milioni di dollari.

Il reclamo civile della frode, file lunedì tardo, è il primo dal governo federale per mirare ad una società di data mining affinchè i regolamenti federali presunto d'aiuto di Assistenza sanitaria statale di vantaggio di programma di una fatturazione del gioco sovraccarichi per il trattamento paziente.

Il vestito nomina la società DxID di esame delle cartelle sanitarie e l'associazione indipendente di salubrità, della Buffalo, che gestisce due pianificazioni di vantaggio di Assistenza sanitaria statale. Il fondatore di Betsy Gaffney, di DxID ed il CEO, egualmente è nominato come difensore. DxID, che ha interrotto ad agosto, è posseduto da salubrità indipendente con un'altra consociata.

I centri per Assistenza sanitaria statale & servizi di Medicaid, o il CMS, paga le pianificazioni di salubrità facendo uso di una formula complessa chiamata “un punteggio di rischio,„ che è inteso per rendere le più alte tariffe per i pazienti più malati e di meno per quelli nei buona salute. La società di data mining ha pettinato le cartelle sanitarie elettroniche per identificare le diagnosi mancanti - intascando fino a 20% di nuovo reddito che ha generato per la pianificazione di salubrità.

Ma DOJ adduce che gli esami di DxID hanno avviato “decine di milioni„ dei dollari nei sovraccarichi esagerando come i pazienti malati erano o presentando addebita le condizioni mediche che i pazienti non hanno avuti.

In un email, Sava franco, un portavoce per salubrità indipendente, ha scritto:

“Siamo informati dell'ieri tardo file reclamo di DOJ e continueremo a difenderci vigoroso contro le affermazioni. Poiché questo è un caso aperto non posso commentare più ulteriormente.„

L'avvocato di Gaffney non ha risposto alle richieste di commento.

Il reclamo di DOJ espande del 2012 il vestito dell'informatore file da Teresa Ross, un ex funzionario medico di codifica alla cooperativa di salubrità del gruppo a Seattle, una di più vecchie e di salubrità pianificazioni più prestigiose della nazione.

Ross ha addotto che la salubrità del gruppo ha assunto nel 2011 DxID per amplificare i redditi. La società ha presentato più di $30 milioni nei nuovi reclami di malattia ad Assistenza sanitaria statale a nome di salubrità del gruppo per 2010 e 2011, molti di cui erano invalidi, secondo Ross.

Per esempio, ha addotto che la pianificazione fatturata per “la depressione principale„ in un paziente descritto dal suo medico come avendo “una cessione stupefacente soleggiata.„ Raggruppi la salubrità, ora conosciuta come la pianificazione di salubrità delle fondamenta di Kaiser di Washington, negata il misfatto, ma nel novembre 2020 sistemata il caso pagando $6,3 milioni.

Ora DOJ sta assumendo la direzione del caso e sta mirando a DxID per il suo lavoro a nome sia di salubrità del gruppo che di salubrità dell'indipendente. DOJ adduce che DxID ha presentato migliaia di codici di condizione medica “non sostenuti„ a nome di salubrità indipendente dal 2010 al 2017.

“Eventualmente il caso invia un messaggio che società di codifica che esistono per arricchirsi soltanto violando molti, molte norme del CMS affronteranno le conseguenze,„ ha detto Voldman massimo, un avvocato che rappresenta Ross.

Timothy Layton, un professore associato di polizza di sanità alla facoltà di medicina di Harvard che ha studiato la polizza di pagamento di vantaggio di Assistenza sanitaria statale, ha detto che non ha veduto il governo intraprendere prima le azioni legali contro le società di analisi dei dati di dati.

“Sono spesso quelle che fanno il molto raschio per i codici [di fatturazione], in modo da non sarei sorpreso se rientrassero in più esame accurato,„ lui ho detto.

Nel reclamo file lunedì, DOJ ha addotto che Gaffney ha lanciato gli strumenti digenerazione di DxID come “troppo attraenti per lasciarsi sfuggire.„

“Non c'è in anticipo tassa, non otteniamo pagati finché non otteniate pagato e lavoriamo a una percentuale di ripristini provati reali,„ lei abbiamo scritto, secondo il reclamo.

Il vestito di 102 pagine descrive il trattamento di esame del diagramma di DxID come “fraudolento,„ e lo dice “contato sulle cartelle sanitarie pazienti “di pesca a traina„ per sgranare su, in molti casi, “le nuove„ diagnosi esclusivamente da informazioni derivate dalle sorgenti impermissible.„

Il reclamo cita le condizioni mediche che dice è stato esagerato o non è stato supportato tramite le cartelle sanitarie, quale la fatturazione per il trattamento della depressione cronica che era stata risolta. Egualmente cita presunto i reclami non sostenuti per insufficienza renale, il modulo più severo della malattia renale cronica. Il vestito adduce che Gaffney ha detto che questi casi erano “degno una tonnellata di moneta a IH [salubrità indipendente] e la maggior parte della gente (più) 70 lo ha ad un certo livello.„

Il reclamo dice che il CMS avrebbe provato a recuperare la moneta pagata alla pianificazione di salubrità impropriamente la ha fatta conosciuto circa le tattiche di DxID e “ora ha agito in tal modo via questo vestito.„

DOJ sta cercando i danni tripli nel vestito falso di Legge di reclami, più una pena civile non specificata per ogni violazione della legge.

Il vantaggio di Assistenza sanitaria statale, un'alternativa privata a crescita rapida ad Assistenza sanitaria statale originale, ha iscritto più di 26 milione di persone, secondo AHIP, un'associazione di imprese.

Mentre popolare con gli anziani, vantaggio di Assistenza sanitaria statale è stato l'obiettivo delle indagini di governo, delle cause dell'informatore e del dipartimento di giustizia e delle verifiche multiple di Assistenza sanitaria statale. Un rapporto 2020 ha stimato che i pagamenti impropri alle pianificazioni principale $16 miliardo l'anno prima.

Almeno due dozzina casse dell'informatore, una certa datazione a 2009, hanno addotto la frode dalle pianificazioni di vantaggio di Assistenza sanitaria statale relative a manipolare i punteggi pazienti di rischio ai redditi di spinta.

A luglio, DOJ ha consolidato sei tali argomenti contro le pianificazioni di salubrità di Kaiser Permanente, mentre ad agosto a salubrità basata a California di Sutter acconsentita per pagare $90 milioni per sistemare un simile caso di frode. I regolamenti precedenti hanno ammontato a più di $300 milioni.

Notizie di salubrità di KaiserQuesto articolo è stato ristampato da khn.org con l'autorizzazione delle fondamenta di Henry J. Kaiser Family. Le notizie di salubrità di Kaiser, un servizio di notizie editorialmente indipendente, sono un programma delle fondamenta della famiglia di Kaiser, un organismo di ricerca indipendente di polizza di sanità unaffiliated con Kaiser Permanente.