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O departamento de justiça visa a mineração de dados no caso de fraude da vantagem de Medicare

O departamento de justiça acusou do norte do estado um plano do seguro de saúde de New York para séniores e sua empresa médica da analítica de enganar o governo fora dos dez de milhões de dólares.

A queixa civil da fraude, arquivada segunda-feira atrasada, é a primeira pelo governo federal para visar uma empresa mineira dos dados para que os regulamentos federais alegada de ajuda de um faturamento do jogo do programa da vantagem de Medicare sobrecarreguem para o tratamento paciente.

O fato nomeia a empresa DxID da revisão dos informes médicos e a associação independente da saúde, do búfalo, que opera dois planos da vantagem de Medicare. O fundador de Betsy Gaffney, de DxID e o CEO, são nomeados igualmente como um réu. DxID, que fechou em agosto, é possuído pela saúde independente com uma outra subsidiária.

Os centros para serviços de Medicare & de Medicaid, ou o CMS, pagam os planos da saúde usando uma fórmula complexa chamada do “uma contagem risco,” que é pretendida render umas taxas mais altas para uns pacientes mais doentes e um menos para aqueles na boa saúde. A empresa mineira dos dados penteou informes médicos eletrônicos para identificar diagnósticos faltados - pocketing até 20% do rendimento que novo gerou para o plano da saúde.

Mas o DOJ alega que as revisões de DxID provocaram “dez de milhões” de dólares nas sobrecargas exagerando como os pacientes doentes eram ou submetendo os cobram para problemas médicos que os pacientes não tiveram.

Em um email, Frank Sava, um porta-voz para a saúde independente, escreveu:

“Nós estamos cientes de ontem atrasado arquivado queixa do DOJ e continuaremos a defender-se vigorosa contra as alegações. Porque este é um caso aberto eu não posso comentar mais.”

O advogado de Gaffney não respondeu aos pedidos de comentário.

A queixa do DOJ expande 2012 o fato do whistleblower arquivado por Teresa Ross, um oficial médico anterior da codificação na cooperativa da saúde do grupo em Seattle, um dos planos os mais velhos e os mais prestigiosos da nação da saúde.

Ross alegou que a saúde do grupo contratou DxID em 2011 para impulsionar rendimentos. A empresa submeteu mais de $30 milhões em reivindicações novas da doença a Medicare em nome da saúde do grupo para 2010 e 2011, muitos de que eram inválido, de acordo com Ross.

Por exemplo, alegou que o plano faturado para “a depressão principal” em um paciente descrito por seu doutor como tendo “uma disposição surpreendente ensolarada.” Agrupe a saúde, conhecida agora como o plano da saúde da fundação de Kaiser de Washington, negado a ilegalidade, mas estabelecido em novembro de 2020 o caso pagando $6,3 milhões.

Agora o DOJ está tomando sobre o caso e está visando DxID para seu trabalho em nome da saúde do grupo e da saúde independente. O DOJ alega que DxID submeteu milhares de códigos de problema médico “unsupported” em nome da saúde independente desde 2010 até 2017.

“Esperançosamente o caso envia uma mensagem que as empresas da codificação que existem para se enriquecer somente violando muitos, muitas regras do CMS enfrentarão conseqüências,” disse Voldman máximo, um advogado que represente Ross.

Timothy Layton, um professor adjunto da política dos cuidados médicos na Faculdade de Medicina de Harvard que estudou a política do pagamento da vantagem de Medicare, disse que não viu o governo tomar antes acções jurídicas contra empresas da analítica dos dados.

“São frequentemente esses que fazem muita raspagem para códigos [do faturamento], assim que eu não seria surpreendido se vieram sob mais exame minucioso,” ele disse.

Na queixa arquivada segunda-feira, o DOJ alegou que Gaffney lançou as ferramentas degeração de DxID como “demasiado atractivas para passar acima.”

“Não há nenhuma taxa honesto, nós não obtemos pagos até que você obtenha pago e nós trabalharmos em uma porcentagem das recuperações provadas reais,” ela escrevemos, de acordo com a queixa.

O fato de 102 páginas descreve o processo da revisão da carta de DxID como “fraudulento,” e di-lo “confiado em informes médicos pacientes “de pesca à linha” para descaroçar acima, em muitos casos, diagnósticos “novos” exclusivamente da informação derivada das fontes inadmissíveis.”

A queixa menciona os problemas médicos que diz era exagerado ou não foi apoiada pelos informes médicos, tais como o faturamento para tratar a depressão crônica que tinha sido resolvida. Igualmente menciona alegada as reivindicações unsupported para a insuficiência renal, o formulário o mais severo da doença renal crônica. O fato alega que Gaffney disse que estes casos eram “valor um a tonelada de dinheiro a IH [saúde independente] e a maioria dos povos (sobre) 70 tem-no a algum nível.”

A queixa diz que o CMS tentaria recuperar o dinheiro pago ao plano da saúde o teve impropriamente conhecido sobre as tácticas de DxID e “fez agora assim através deste fato.”

O DOJ está procurando os danos de triplo no fato falso do acto das reivindicações, mais uma pena civil não especificado para cada violação da lei.

A vantagem de Medicare, uma alternativa privada de crescimento rápido a Medicare original, registrou mais de 26 milhões de pessoas, de acordo com AHIP, uma associação empresarial da indústria.

Quando popular com séniores, vantagem de Medicare foi o alvo de investigações do governo, de processos legais do Departamento da Justiça e do whistleblower e de exames oficiais dos livros contábeis múltiplos de Medicare. Um relatório 2020 calculou que os pagamentos impróprios aos planos cobriram $16 bilhões o ano anterior.

Pelo menos dois dúzia exemplos do whistleblower, algum datar a 2009, alegaram a fraude pelos planos da vantagem de Medicare relativos a manipular contagens pacientes do risco aos rendimentos do impulso.

Em julho, o DOJ consolidou seis tais argumentos contra planos da saúde de Kaiser Permanente, quando em agosto a saúde Califórnia-baseada de Sutter concordou pagar $90 milhões para estabelecer um exemplo de fraude similar. Os pagamentos precedentes totalizaram mais de $300 milhões.

Notícia da saúde de KaiserEste artigo foi reimprimido de khn.org com autorização da fundação de Henry J. Kaiser Família. A notícia da saúde de Kaiser, um serviço noticioso editorial independente, é um programa da fundação da família de Kaiser, uma organização de investigação nonpartisan da política dos cuidados médicos unaffiliated com Kaiser Permanente.