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El departamento de justicia apunta la minería de datos en caso de fraude de la ventaja de Seguro de enfermedad

El departamento de justicia ha acusado en el norte del estado un plan del seguro médico de Nueva York para los mayores y su compañía médica del analytics de engañar al gobierno fuera de decenas de millares de dólares.

La denuncia civil del fraude, archivada último lunes, es la primera del gobierno federal para apuntar una compañía de la minería de datos para que las reglas federales alegado de ayuda de Seguro de enfermedad de la ventaja del programa de una factura del juego carguen excesivamente para el tratamiento paciente.

El juicio nombra la compañía DxID de la revista de los informes médicos y la asociación independiente de la salud, del búfalo, que opera dos planes de la ventaja de Seguro de enfermedad. Nombran al fundador de Betsy Gaffney, de DxID y al CEO, también como demandado. DxID, que cerró en agosto, es poseído por salud independiente con otra filial.

Los centros para Seguro de enfermedad y los servicios de Medicaid, o CMS, paga los planes de la salud usando una fórmula compleja llamada una “muesca del riesgo,” que se piensa para rendir regímenes más altos para pacientes más enfermos y menos para ésos en buena salud. La compañía de la minería de datos peinó informes médicos electrónicos para determinar diagnosis faltadas - embolsando el hasta 20% de nuevos ingresos que generó para el plan de la salud.

Pero DOJ alega que las revistas de DxID accionaron “decenas de millones” de dólares en cargas excesivas exagerando cómo eran los pacientes enfermos o sometiendo cargan para las dolencias que los pacientes no tenían.

En un correo electrónico, Frank Sava, portavoz para la salud independiente, escribió:

“Somos conscientes ayer archivado denuncia de DOJ del último y continuaremos defenderse vigoroso contra las alegaciones. Porque esto es un caso abierto no puedo comentar más lejos.”

El abogado de Gaffney no respondió a las peticiones de comentario.

La denuncia de DOJ se despliega en un juicio 2012 del whistleblower archivado por Teresa Ross, funcionario médico anterior de la codificación en la cooperativa de la salud del grupo en Seattle, uno de los más viejos y más prestigiosos de la salud planes de la nación.

Ross alegó que la salud del grupo empleó DxID en 2011 para reforzar ingresos. La compañía sometió más de $30 millones en nuevas reclamaciones de la enfermedad a Seguro de enfermedad en nombre de la salud del grupo para 2010 y 2011, muchos cuyo eran inválido, según Ross.

Por ejemplo, ella alegó que el plan cargado en cuenta para la “depresión importante” en un paciente descrito por su doctor como teniendo “una disposición asombroso soleada.” Agrupe la salud, ahora conocida como el plan de la salud del asiento de Kaiser de Washington, negado fechoría, pero en noviembre de 2020 establecido el caso pagando $6,3 millones.

Ahora DOJ está asumiendo el control el caso y está apuntando DxID para su trabajo en nombre de salud del grupo y de salud de la independiente. DOJ alega que DxID sometió millares de claves de dolencia “sin apoyo” en nombre de salud independiente a partir de 2010 a 2017.

“Esperanzadamente el caso envía un mensaje que las compañías de la codificación que existen para enriquecerse solamente violando muchos, muchas reglas de CMS harán frente a consecuencias,” dijo Voldman máximo, abogado que represente a Ross.

Timothy Layton, profesor adjunto del plan de acción de la atención sanitaria en la Facultad de Medicina de Harvard que ha estudiado la política de pago de la ventaja de Seguro de enfermedad, dijo que él no ha visto al gobierno tomar demandas legales contra las compañías del analytics de los datos antes.

“Son a menudo la que está que hacen mucho el escariar para las claves [de la factura], así que no sería sorprendido si vinieron bajo más escrutinio,” él dije.

En la denuncia archivada lunes, DOJ alegó que Gaffney echó las herramientas ingreso-que generaban de DxID como “demasiado atractivas para pasar hacia arriba.”

“No hay por adelantado tarifa, no conseguimos pagados hasta que usted consiga pagado y trabajamos en un porcentaje de las recuperaciones probadas reales,” ella escribimos, según la denuncia.

El juicio de 102 paginaciones describe el proceso de la revista de la carta de DxID como “fraudulento,” y lo dice “confiado en informes médicos pacientes “de pesca con cebo de cuchara con cebo de cuchara” para atrapar hacia arriba, en muchos casos, “nuevas” diagnosis exclusivamente de la información derivada de fuentes impermissible.”

La denuncia cita las dolencias que dice fue exagerada o no fue soportada por los informes médicos, tales como factura para tratar la depresión crónica que había sido resuelta. También cita alegado las reclamaciones sin apoyo para la insuficiencia renal, la forma más severa de la enfermedad de riñón crónica. El juicio alega que Gaffney dijo que estos casos estaban “digno de una tonelada de dinero a IH [salud independiente] y la mayoría de gente (encima) 70 lo tiene en un cierto nivel.”

La denuncia dice que CMS habría intentado recuperar el dinero pagado al plan de la salud lo hizo incorrectamente saber sobre la táctica de DxID y “ahora ha hecho tan vía este juicio.”

DOJ está buscando daños y perjuicios triples en las reclamaciones falsas actúa juicio, más una pena civil sin especificar para cada violación de la ley.

La ventaja de Seguro de enfermedad, una opción privada de rápido crecimiento a Seguro de enfermedad original, ha alistado más de 26 millones de personas de, según AHIP, una asociación empresarial de la industria.

Mientras que es popular entre los mayores, ventaja de Seguro de enfermedad ha sido el objetivo de las investigaciones múltiples del gobierno, Ministerio de Justicia los pleitos y del whistleblower y las intervenciones de Seguro de enfermedad. Un parte 2020 estimaba que los pagos incorrectos a los planes remataron $16 mil millones el año pasado.

Por lo menos dos docena casos del whistleblower, alguna datación a 2009, han alegado fraude por los planes de la ventaja de Seguro de enfermedad relacionados con la manipulación de muescas pacientes del riesgo a los ingresos del alza.

En julio, DOJ consolidó seis tales casos en contra de planes de la salud de Kaiser Permanente, mientras que en agosto la salud California-basada de Sutter acordó pagar $90 millones para establecer un caso de fraude similar. Los acuerdos anteriores han sumado más de $300 millones.

Noticias de la salud de KaiserEste artículo fue reimpreso de khn.org con permiso del asiento de Henry J. Kaiser Family. Las noticias de la salud de Kaiser, un servicio de noticias editorial independiente, son un programa del asiento de la familia de Kaiser, una organización de investigación independiente del plan de acción de la atención sanitaria unaffiliated con Kaiser Permanente.