Sepsis is een ernstige medische aandoening die wordt gekenmerkt door een gehele lichaam inflammatoire toestand (een zogenaamde systemische inflammatoire respons syndroom of SIRS) en de aanwezigheid van een bekende of vermoedelijke infectie. Het lichaam kan de ontwikkeling van deze inflammatoire respons op microben in het bloed, urine, longen, huid of andere weefsels. Een onjuiste term voor de leek sepsis is bloedvergiftiging, meer treffend van toepassing op Septicemia, hieronder.
Septikemie (ook septikemie of ten onrechte Septasemia en Septisema) is een verwante, maar deprecated (voorheen gesanctioneerde) medische term die verwijst naar de aanwezigheid van pathogene organismen in de bloedbaan, wat leidt tot sepsis. De term is niet scherp gedefinieerd. Het is inconsistent in het verleden gebruikt door medische professionals, bijvoorbeeld als een synoniem van bacteriëmie, waardoor enige verwarring. De huidige medische consensus is dan ook dat de term "bloedvergiftiging" problematisch is en moet worden vermeden.
Sepsis Terminologie
Ernstige sepsis treedt op wanneer sepsis leidt tot orgaanfalen, lage bloeddruk (hypotensie), of onvoldoende doorbloeding (hypoperfusie) aan een of meer organen (veroorzaakt, bijvoorbeeld, lactaatacidose, verminderde urineproductie, of veranderde mentale status). Sepsis kan leiden tot een septische shock, meerdere organen dysfunction syndrome (voorheen bekend als meervoudig orgaanfalen), en de dood. Orgaandisfunctie resultaten van sepsis-geïnduceerde hypotensie (<90 mmHg of een reductie van ≥ 40 mmHg ten opzichte van baseline) en diffuse intravasale stolling, onder andere dingen.
Bacteriëmie is de aanwezigheid van levensvatbare bacteriën in de bloedbaan. Ook de termen viremie en fungemia gewoon verwijzen naar virussen en schimmels in de bloedbaan. Deze termen zeggen niets over de gevolgen die dit heeft op het lichaam. Bijvoorbeeld, kunnen bacteriën worden geïntroduceerd in de bloedbaan tijdens tandenpoetsen. Deze vorm van bacteriëmie vrijwel nooit veroorzaakt problemen bij normale personen. Echter, bacteriëmie geassocieerd met bepaalde tandheelkundige ingrepen leiden tot bacteriële infectie van de hartkleppen (bekend als endocarditis) in hoog-risico patiënten. Omgekeerd kan een systemic inflammatory response syndrome optreden bij patiënten zonder de aanwezigheid van een infectie, bijvoorbeeld bij mensen met brandwonden, polytrauma, of de eerste staat in pancreatitis en chemische longontsteking.
Sepsis komt vaak voor en ook gevaarlijker bij ouderen, immuunsysteem, en kritisch-zieke patiënten. Het komt voor in 1-2% van alle ziekenhuisopnames en is verantwoordelijk voor maar liefst 25% van de intensive-care unit (ICU) bed gebruik. Het is een belangrijke oorzaak van de dood op de intensive-care units wereldwijd, met sterftecijfers die variëren van 20% voor sepsis tot 40% voor ernstige sepsis tot> 60% voor septische shock.
Sepsis Symptomen
Naast de symptomen die verband houden met het provoceren infectie, sepsis wordt gekenmerkt door het bewijs van een acute ontsteking aanwezig in het hele lichaam, en is daarom vaak in verband gebracht met koorts en verhoogde witte bloedcellen (leukocytose), of een laag aantal witte bloedcellen en lagere -dan-gemiddelde temperatuur. Het moderne concept van sepsis is dat de gastheer immuunrespons op de infectie het grootste deel van de symptomen van sepsis veroorzaakt, wat resulteert in hemodynamische consequenties en schade aan organen. Deze host reactie is genoemd systemic inflammatory response syndrome (SIRS) en wordt gekenmerkt door hemodynamische compromis en de daaruit voortvloeiende metabole stoornissen. Uiterlijke lichamelijke symptomen van deze reactie bevatten vaak een hoge hartslag (meer dan 90 slagen per minuut), hoge ademhaling (meer dan 20 ademhalingen per minuut), verhoogde leukocyten (boven 12.000) en een verhoogde of verlaagde lichaamstemperatuur (jonger dan 36 ° C of meer dan 38 ° C). Sepsis is onderscheiden van SIRS door de aanwezigheid van een bekende ziekteverwekker. Bijvoorbeeld SIRS en een positieve bloedkweek voor een pathogeen duidt op de aanwezigheid van sepsis. Zonder een bekende infectie kun je niet classificeren van de bovenstaande symptomen zoals sepsis, alleen SIRS.
Deze immunologische reactie veroorzaakt wijdverspreide activatie van acute-fase-eiwitten, die het complement systeem en de coagulatie paden, die vervolgens schade aan het vaatstelsel en aan de organen. Diverse neuro-endocriene contra-regulerende systemen worden dan ook geactiveerd, vaak compounding het probleem. Zelfs met onmiddellijke en agressieve behandeling, kan deze vooruitgang te meervoudig orgaanfalen dysfunction syndrome en uiteindelijk de dood.
Sepsis Definitie
Volgens de American College of Chest Physicians en de Vereniging van Critical Care Medicine
- Longen
- acute longbeschadiging (ALI) (PaO 2 / FiO 2 <300) of acute respiratory distress syndrome (ARDS) (PaO 2 / FiO 2 <200)
- Hersenen
- encefalopathie
- symptomen:
- agitatie
- verwarring
- coma
- oorzaken:
- ischemie
- bloeding
- microtrombi
- microabscesses
- multifocale leuko-encefalopathie necrotiserende
- Lever
- verstoring van de eiwit synthetische functie: acuut manifesteert als progressief coagulopathie te wijten aan het onvermogen om te synthetiseren stollingsfactoren
- verstoring van de metabole functies: manifesteert zich als stopzetting van bilirubine metabolisme, resulterend in verhoogde ongeconjugeerd serumbilirubine (indirect bilirubine)
- Nier
- oligurie en anurie
- elektrolyt afwijkingen
- volume overbelasting
- Hart
- systolische en diastolische hartfalen, waarschijnlijk als gevolg van cytokinen die myocyte onderdrukken
- cellulaire schade, zich manifesteren als een troponine lek (hoewel niet noodzakelijkerwijs ischemische in de natuur)
Meer specifieke definities van eind-orgaan dysfunctie er voor heren in de kindergeneeskunde.
- Cardiovasculaire dysfunctie (na vochttoediening met ten minste 40 ml / kg van kristalloïde)
- hypotensie met de bloeddruk <5e percentiel voor leeftijd of systolische bloeddruk <2 standaarddeviaties onder de normale voor de leeftijd, OR
- bloeddrukverhogende eis, OR
- twee van de volgende criteria:
- onverklaarbare metabole acidose met voet deficit> 5 mEq / L
- lactaatacidose: serum lactaat 2 keer de bovengrens van normaal
- oligurie (urineproductie <0,5 ml / kg / uur)
- langdurige capillaire refill> 5 seconden
- kern van perifere temperatuur verschil> 3 ° C
- Respiratoire dysfunctie (in afwezigheid van cyanotische hartaandoening of bekende chronische longziekte)
- de verhouding van de arteriële partiële druk van zuurstof naar de fractie van zuurstof in inspireerde de gassen (PaO 2 / FiO 2) <300 (de definitie van acute longschade), OF
- arteriële partiële druk van koolstofdioxide (PaCO 2)> 65 torr (20 mmHg) ten opzichte van baseline PaCO 2 (het bewijs van hypercapnische respiratoir falen), OF
- extra zuurstof eis van meer dan FiO 2 0.5 tot zuurstofverzadiging te behouden ≥ 92%
- Neurologische disfunctie
- Glasgow Coma Score (GCS) ≤ 11 of
- veranderde mentale toestand met de daling van de GCS van 3 of meer punten in een patiënt met ontwikkelingsachterstand / mentale retardatie
- Hematologische disfunctie
- bloedplaatjes <80.000 / mm 3 of 50% daling ten opzichte van maximum in chronisch trombocytopenische patiënten of
- internationale genormaliseerde ratio (INR)> 2
- Diffuse intravasale stolling
- Nierfunctiestoornis
- serumcreatinine ≥ 2 keer de bovengrens van normaal voor de leeftijd of 2-voudige toename in creatinine baseline bij patiënten met chronische nierziekte
- Leverdisfunctie (alleen van toepassing voor kinderen> 1 maand)
- totaal serum bilirubine ≥ 4 mg / dl, of
- alanine aminotransferase (ALT) ≥ 2 keer de bovengrens van normaal
Consensus definities, echter, blijven zich ontwikkelen, met de nieuwste uitbreiding van de lijst van tekens en symptomen van sepsis om klinische bed rekening te houden.
Neonatale sepsis
In voorkomende klinische gebruik, sepsis verwijst specifiek naar de aanwezigheid van een ernstige bacteriële infectie (SBI) (zoals meningitis, pneumonie, pyelonefritis of gastro-enteritis), in de setting van koorts. Criteria met betrekking tot hemodynamische compromis of respiratoir falen niet bruikbaar zijn klinisch, omdat deze symptomen vaak niet ontstaan bij neonaten tot aan de dood staat voor de deur en niet te voorkomen.
Het is moeilijk om uit te sluiten klinisch sepsis bij pasgeborenen minder dan 90 dagen oud die zijn koorts (gedefinieerd als een temperatuur> 38 ° C (100.4 ° F). Behalve in het geval van duidelijke acute virale bronchiolitis, de huidige praktijk bij pasgeborenen minder dan 30 dagen oud is om een complete workup inclusief complete bloedonderzoek met differentieel, bloedkweek, urineonderzoek, urine cultuur en cerebrospinale vloeistof (CSF) en CSF cultuur studies uit te voeren, de pasgeborene toe te laten tot het ziekenhuis, en empirisch te behandelen voor ernstige bacteriële infecties voor bij minimaal 48 uur tot culturen wordt aangetoond dat er geen groei laten zien. Pogingen zijn gedaan om te kijken of het mogelijk is om het risico pasgeborenen stratificatie in om te bepalen of een pasgeboren baby veilig kan worden gevolgd thuis zonder behandeling, ondanks het hebben van een koorts. Een dergelijke poging is het Rochester criteria.
Een studie uitgevoerd in Strong Memorial Hospital in Rochester, toonde aan dat baby's ≤ 60 dagen oud die aan de volgende criteria waren laag risico voor het hebben van een ernstige bacteriële ziekte:
- over het algemeen goed verschijnen
- voorheen gezonde
- gehele looptijd (bij ≥ 37 weken zwangerschap)
- geen antibiotica perinataal
- geen onverklaarbare hyperbilirubinemie die behandeling vereisten
- geen antibiotica sinds ontslag
- geen ziekenhuisopnames
- geen chronische ziekte
- ontladen op hetzelfde moment of voor de moeder
- geen bewijs van de huid, weke delen, bot-, gewrichts-, of oorontsteking
- WBC 5,000-15,000 / mm 3
- absolute band count ≤ 1500 / mm 3
- urine WBC ≤ 10 per high power field (HPF)
- kruk WBC ≤ 5 per high power field (HPF)''alleen bij zuigelingen met diarree''
Die aan deze criteria voldoen waarschijnlijk niet nodig een lumbaalpunctie, en zijn waarschijnlijk te veilig zijn voor ontslag naar huis zonder een behandeling met antibiotica, of met een enkele dosis van intramusculaire antibiotica, maar zal nog steeds vereist een nauwe poliklinische follow-up.
Sepsis Diagnose
De medische voorgeschiedenis en het klinisch onderzoek kan belangrijke elementen met betrekking tot de oorzaak en de ernst van sepsis.
De identificatie van de oorzakelijke microbe in sepsis kan nuttige informatie. Beeldvorming (zoals borst röntgenfoto of CT-scans) en laboratorium technieken (zoals urine microscopie of lumbaalpunctie) zijn vaak nodig om de bron van de infectie te vinden. De exacte veroorzakende organisme wordt bevestigd door microbiologische kweken in het laboratorium (bloed culturen en culturen van verdachte sites van infecties zoals urine culturen, sputum culturen, enzovoort). Dit is echter een langzaam proces, want het duurt een paar dagen om op te groeien de culturen en correct identificeren van de ziekteverwekkers. Nieuwe moleculaire diagnostische testen zijn nu beschikbaar die genetisch materiaal gebruikt van de ziekteverwekker om snel (binnen enkele uren) leveren resultaten. Echter, de huidige praktijk is om direct breedspectrum antibiotica voorschrijven aan de patiënt.
De effecten van de aandoening op de functie van de organen moeten worden gedocumenteerd om de therapie te leiden. Dit kan gaan om het meten van bloedspiegels van lactaat, bloed gas sampling, en andere bloedonderzoek. Omdat patiënten op de intensive-care unit zijn vatbaar voor het ziekenhuis opgelopen infecties (vooral met betrekking tot de aanwezigheid van katheters), die ze nodig surveillance culturen.
Procalcitonine is voorgesteld als een meer specifieke marker voor infectie in plaats van ontsteking, maar studies zijn tegenstrijdige en verder onderzoek is nodig om een correct gebruik van deze marker vast te stellen.
De behandeling van sepsis
Volwassenen en kinderen
De therapie van sepsis rust op antibiotica, chirurgische drainage van geïnfecteerde vochtophopingen, vloeistof vervangen en passende ondersteuning voor orgaandysfunctie. Dit kan onder meer hemodialyse bij nierfalen, mechanische ventilatie in pulmonale dysfunctie, transfusie van bloedproducten, en drugs-en vloeistof therapie voor circulatoir falen. Zorgen voor voldoende voeding bij voorkeur door enterale voeding, maar zo nodig door parenterale voeding is belangrijk tijdens langdurige ziekte.
Een probleem bij het adequaat beheer van de septische patiënten is de vertraging in het beheer van de therapie na sepsis is erkend. Gepubliceerde studies hebben aangetoond dat voor elk uur vertraging in de toediening van de juiste antibiotica is er een bijbehorend 7% stijging van de sterfte. Een grote internationale samenwerking is opgezet om mensen over sepsis onderwijzen en de patiënt resultaten met sepsis, getiteld het te verbeteren "Surviving Sepsis Campaign '. De campagne heeft publiceerde een evidence-based overzicht van de strategieën voor ernstige sepsis, Een recente meta-analyse toonde aan dat EGDT een voordeel op mortaliteit bij patiënten met sepsis biedt. Vanaf december 2008 enige controverse rond het gebruik ervan blijft en een aantal proeven zijn aan de gang in een poging om dit op te lossen.
In EGDT, vloeistoffen worden toegediend totdat de centrale veneuze druk (CVP), zoals gemeten door een centrale veneuze katheter, bereikt 8-12 cm van het water (of 10-15 cm water in mechanisch geventileerde patiënten). Snelle toediening van meerdere liters isotone kristalloïde oplossing is meestal verplicht om dit te bereiken. Als de gemiddelde arteriële druk minder is dan 65 mmHg of meer dan 90 mmHg, zijn vasopressoren of vaatverwijders gegeven als nodig is om het doel te bereiken. Als deze doelen zijn bereikt, is het gemengde veneuze zuurstofsaturatie (SvO2), dat wil zeggen, de zuurstofverzadiging van veneuze bloed keert het terug naar het hart als gemeten bij de vena cava, geoptimaliseerd. Als de SvO2 is minder dan 70%, is het bloed gegeven aan een hemoglobine van 10 g / dl en vervolgens inotropen worden toegevoegd totdat de SvO2 is geoptimaliseerd te bereiken. Electieve intubatie kan worden uitgevoerd om zuurstof de vraag te verminderen als de SvO2 nog steeds laag, ondanks optimalisatie van de hemodynamiek. Urineproductie is ook gecontroleerd, met een minimum doelstelling van 0,5 ml / kg / uur. In de oorspronkelijke studie werd de sterfte teruggebracht van 46,5% in de controlegroep tot 30,5% in de interventiegroep.
Tijdens kritieke ziekte, een toestand van bijnierinsufficiëntie en weefsel weerstand (het woord 'relatief' verzet dient te worden vermeden behandeling met corticosteroïden zou kunnen worden het meest gunstig bij mensen met septische shock en het begin van severe acute respiratory distress syndrome (ARDS), terwijl zijn rol in andere patiënten zoals die met pancreatitis of ernstige longontsteking is onduidelijk. Echter, de exacte manier om te bepalen corticosteroïd insufficiëntie problematisch blijft. Er moet worden gedacht in die slecht reageren op reanimatie met vloeistoffen en vasopressoren. ACTH stimulatie testen is niet aan te raden om de diagnose te bevestigen.
Sepsis Prognose
Prognose kan worden geschat met de MEDS score.
Ongeveer 20-35% van de patiënten met ernstige sepsis en 40-60% van de patiënten met septische shock sterven binnen 30 dagen. Anderen sterven in de daarop volgende 6 maanden. Late sterfgevallen vaak het gevolg van slecht gecontroleerde infectie, immunosuppressie, complicaties van de intensive care, het falen van meerdere organen, of van de patiënt onderliggende ziekte.
Prognostische stratificatie systemen zoals APACHE II aan te geven dat factoring in de leeftijd van de patiënt, onderliggende aandoening, en diverse fysiologische variabelen kunnen schattingen van het risico om te overlijden van ernstige sepsis opbrengst. Van de individuele covariaten, de ernst van de onderliggende ziekte het sterkst van invloed op het risico om te overlijden. Septische shock is ook een sterke voorspeller van korte-en lange termijn mortaliteit. Case-fatality tarieven zijn gelijk voor cultuur-positieve en cultuur-negatieve ernstige sepsis.
Dit artikel is gelicenseerd onder de Creative Commons Attribution-ShareAlike licentie . Het maakt gebruik van materiaal van het Wikipedia artikel over " Sepsis "Al het materiaal aangepast gebruikt van Wikipedia is beschikbaar onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution-ShareAlike licentie . Wikipedia ® zelf is een geregistreerd handelsmerk van de Wikimedia Foundation, Inc