Sepsis är ett allvarligt medicinskt tillstånd som kännetecknas av en hela kroppen inflammatoriskt tillstånd (sk systemisk inflammatorisk reaktion eller SIRS) och förekomsten av en känd eller misstänkt infektion. Kroppen kan utveckla denna inflammatoriska reaktion på mikrober i blod, urin, lungor, hud, eller andra vävnader. En felaktig lekman term för sepsis är blodförgiftning, mer träffande tillämpas på septikemi, nedan.
Septikemi (även septikemi eller felaktigt Septasemia och Septisema) är en besläktad, men föråldrat (tidigare sanktionerad) medicinsk term som syftar på förekomsten av sjukdomsalstrande organismer i blod-ström, vilket leder till blodförgiftning. Termen har inte skarpt avgränsade. Det har inkonsekvent använt tidigare av läkarkåren, till exempel som en synonym till bakteriemi, som orsakar viss förvirring. Den nuvarande medicinska konsensus är därför att uttrycket "septikemi" är problematiskt och bör undvikas.
Sepsis Terminologi
Svår sepsis inträffar när sepsis leder till organsvikt, lågt blodtryck (hypotension), eller otillräcklig blodflödet (hypoperfusion) till en eller flera organ (som orsakar t.ex. laktacidos, minskad urinproduktion, eller förändrad mental status). Sepsis kan leda till septisk chock, multipel organsvikt syndrom (tidigare känd som multipel organsvikt), och död. Organdysfunktion resultat från sepsisinducerad hypotension (<90 mmHg eller en sänkning med ≥ 40 mmHg jämfört med utgångsvärdet) och diffus intravasal koagulation, bland annat.
Bakteriemi är förekomsten av livskraftiga bakterier i blodet. Likaså gäller viremi och fungemia helt enkelt hänvisa till virus och svampar i blodet. Dessa termer säger ingenting om vilka konsekvenser detta har på kroppen. Till exempel kan bakterier föras in i blodomloppet vid tandborstning. Denna form av bakteriemi nästan aldrig orsakar problem hos normala individer. Däremot kan bakteriemi i samband med vissa tandingrepp orsaka bakteriell infektion i hjärtklaffarna (sk endokardit) i högriskpatienter. Omvänt kan en systemisk inflammatorisk reaktion syndrom förekomma hos patienter utan närvaro av infektion, till exempel i de med brännskador, polytrauma eller det ursprungliga tillståndet i pankreatit och kemisk lunginflammation.
Sepsis är vanligt och också farligare hos äldre, immunsupprimerade och kritiskt-sjuka patienter. Den förekommer i 1-2% av alla sjukhusinläggningar och står för så mycket som 25% av intensiv-vård (IVA) säng utnyttjande. Det är en stor dödsorsak i intensiv-vård-enheter världen över, med dödligheten som sträcker sig från 20% för sepsis till 40% för svår sepsis till> 60% för septisk chock.
Sepsis Symtom
Förutom symtom relaterade till att provocera infektion är sepsis kännetecknas av tecken på akut inflammation närvarande i hela kroppen, och är därför ofta förknippas med feber och förhöjda vita blodkroppar (leukocytos) eller lågt antal vita blodkroppar och lägre än medeltemperaturen. Det moderna konceptet av sepsis är att värdens immunsvar mot infektionen orsakar de flesta av symtomen vid sepsis, vilket resulterar i hemodynamiska konsekvenser och skador på organ. Detta värd svar har kommit att kallas systemisk inflammatorisk reaktion (SIRS) och kännetecknas av hemodynamisk påverkan och därav metabolisk störning. Passiv fysiska symptom av detta svar innehåller ofta en hög hjärtfrekvens (över 90 slag per minut), hög andningsfrekvens (över 20 andetag per minut), förhöjt antal vita blodkroppar (ovan 12.000) och förhöjt eller sänkt kroppstemperatur (under 36 ° C eller över 38 ° C). Sepsis är differentierad från SIRS av närvaron av en känd patogen. Till exempel SIRS och en positiv blododling för en patogen indikerar förekomst av sepsis. Utan en känd infektion du inte kan klassificera ovanstående symptom som sepsis, bara SIRS.
Denna immunologiska svaret orsakar omfattande aktivering av akut-fas proteiner, påverkar komplementsystemet och vägar koagulation, som då orsaka skador på kärlsystemet samt till organ. Olika neuroendokrina kontraregulatoriska system aktiveras då också, ofta förvärrar problemet. Även med omedelbar och aggressiv behandling kan detta utvecklas till multipel organsvikt syndrom och slutligen döden.
Sepsis Definition
Enligt American College of Chest Physicians och Society of Critical Care Medicine
- Lungor
- akut lungskada (ALI) (PaO 2 / FiO 2 <300) eller akut andningsinsufficiens (ARDS) (PaO 2 / FiO 2 <200)
- Brain
- encefalopati
- symtom:
- agitation
- förvirring
- koma
- orsakssamband:
- ischemi
- blödning
- microthrombi
- microabscesses
- multifokal leukoencefalopati nekrotiserande
- Lever
- störningar av protein syntetiska funktion: manifest akut som progressiva koagulopati på grund av oförmåga att syntetisera koagulationsfaktorer
- störningar av metabola funktioner: manifesteras som upphörande av bilirubin metabolism, vilket resulterar i förhöjda okonjugerat serum bilirubin (indirekt bilirubin)
- Njure
- oliguri och anuri
- elektrolytrubbningar
- volymöverbelastning
- Hjärta
- systoliskt och diastoliskt hjärtsvikt, sannolikt på grund av cytokiner som hämmar myocyte funktion
- cellskador, manifestet som troponin läcka (dock inte nödvändigtvis ischemisk i naturen)
Mer specifika definitioner i slutet av organdysfunktion finns för SIRS i pediatrik.
- Kardiovaskulär dysfunktion (efter vätsketillförsel med minst 40 ml / kg kristalloid)
- hypotension med blodtryck <5: e percentilen för ålder eller systoliskt blodtryck <2 standardavvikelser under normala för ålder eller
- kärlsammandragande krav, ELLER
- två av följande kriterier:
- oförklarad metabolisk acidos med bas underskott> 5 mekv / l
- laktacidos: serumlaktat 2 gånger den övre normalgränsen
- oliguri (urinproduktion <0,5 ml / kg / timme)
- förlängd kapillär refill> 5 sekunder
- kärna till perifera temperaturskillnaden> 3 ° C
- Respiratorisk dysfunktion (i avsaknad av cyanotisk hjärtsjukdom eller känd kronisk lungsjukdom)
- förhållandet mellan den arteriella partiellt tryck av syre till bråkdel av syre i den inandade gaser (PaO 2 / FiO 2) <300 (definition av akut lungskada), ELLER
- arteriella partiella trycket av koldioxid (PACO 2)> 65 Torr (20 mmHg) jämfört med baseline PACO 2 (tecken på hypercapnic andningssvikt) ELLER
- extra syrgas kravet på mer än FiO 2 0,5 för att bibehålla syremättnaden ≥ 92%
- Neurologiska störningar
- Glasgow Coma Betyg (GCS) ≤ 11, eller
- förändrad mental status med nedgång i GCS av 3 eller fler poäng i en patient med utvecklingsförsening / utvecklingsstörning
- Hematologiska dysfunktion
- trombocyttal <80 tusen / mm 3 eller 50% sänkning från maximum hos kroniskt trombocytopen patienter eller
- internationellt normaliserat ratio (INR)> 2
- Disseminerad intravaskulär koagulation
- Nedsatt njurfunktion
- serumkreatinin ≥ 2 gånger den övre normalgränsen för ålder eller 2-faldig ökning av utgångsvärdet kreatinin hos patienter med kronisk njursjukdom
- Nedsatt leverfunktion (gäller endast barn> 1 månad)
- Totalt serumbilirubin ≥ 4 mg / dl eller
- alaninaminotransferas (ALAT) ≥ 2 gånger den övre normalgränsen
Konsensus definitioner dock fortsätta att utvecklas, med den senaste utöka listan över tecken och symtom på sepsis att reflektera klinisk bedside erfarenhet.
Neonatal sepsis
I vanlig klinisk användning, hänvisar sepsis särskilt till förekomst av en allvarlig bakterieinfektion (SBI) (såsom hjärnhinneinflammation, lunginflammation, pyelonefrit, eller gastroenterit) vid fastställandet av feber. Kriterier med avseende på hemodynamisk påverkan eller andningssvikt är inte användbara kliniskt eftersom dessa symtom ofta inte uppkommer hos nyfödda till döden är nära förestående och oundvikliga.
Det är svårt att kliniskt utesluta sepsis hos nyfödda mindre än 90 dagar gamla som har feber (definierat som en temperatur> 38 ° C (100,4 ° F). Utom när det gäller uppenbara akut viral bronkiolit, nuvarande praxis hos nyfödda mindre än 30 dagar gammal är att göra en komplett workup inklusive blodstatus med differentialräkning, blododling, urinanalys, urinodling och cerebrospinalvätska (CSF) studier och CSF kultur, erkänna det nyfödda barnet till sjukhuset, och behandla empiriskt för allvarliga bakteriella infektioner under minst 48 timmar tills kulturer kan visas att visa någon tillväxt. Det har gjorts försök att se om det är möjligt att risken stratifiera nyfödda för att avgöra om en nyfödd kan säkert övervakas i hemmet utan behandling trots att de har ett feber. Ett sådant försök Rochester kriterierna.
En studie utförd på Strong Memorial Hospital i Rochester, visade att spädbarn ≤ 60 dagar gamla som uppfyller följande kriterier var på låg risk för att ha en allvarlig bakteriell sjukdom:
- allmänhet väl-framträdande
- tidigare frisk
- fullgånget (vid ≥ 37 graviditetsveckan)
- ingen antibiotika perinatalt
- någon oförklarlig hyperbilirubinemi som krävde behandling
- ingen antibiotika eftersom ansvarsfrihet
- inga sjukhusvistelser
- ingen kronisk sjukdom
- släpps samtidigt eller innan modern
- inga tecken på hud, mjukdelar, ben-, led-eller öroninfektion
- Vita blodkroppar 5,000-15,000 / mm 3
- absolut band räkna ≤ 1500 / mm 3
- urin vita blodkroppar ≤ 10 per hög effekt fält (HPF)
- pall vita blodkroppar ≤ 5 procent hög effekt fält (HPF)''bara barn med diarré''
De som uppfyller dessa kriterier kommer inte kräver ett ryggmärgsprov, och upplevs som säkra för utskrivning till hemmet utan antibiotikabehandling, eller med en engångsdos av intramuskulär antibiotika, men kommer fortfarande att kräva ett nära poliklinisk uppföljning.
Sepsis Diagnos
Den medicinska historia och klinisk undersökning kan ge viktiga faktorer när det gäller orsaken och svårighetsgraden av sepsis.
Identifieringen av den orsakande mikroben i sepsis kan ge värdefull information. Imaging (t.ex. lungröntgen eller datortomografi) och laboratorieteknik (t.ex. urin mikroskopi eller lumbalpunktion) är ofta nödvändigt att hitta källan till smittan. Den exakta orsakande organismen bekräftas av mikrobiologiska odling i laboratorium (blododlingar och kulturer från misstänkta områden av infektioner såsom urin kulturer, kulturer sputum, och så vidare). Detta är dock en långsam process, eftersom det tar några dagar att växa upp kulturer och korrekt identifiera patogener. Nya molekylära diagnostiska tester finns nu som använder genetiskt material från patogenen att snabbt (inom timmar) ger resultat. Dock är praxis att direkt ordinera bredspektrumantibiotika till patienten.
Effekterna av villkoret om funktionen hos de organ bör dokumenteras för att vägleda terapi. Det kan handla om mått på blodets nivåer av laktat, blod gas provtagning och andra blodprover. Eftersom patienter på intensiv-och sjukvård är predisponerade för vårdrelaterade infektioner (särskilt i samband med förekomsten av katetrar), får de kräva övervakning kulturer.
Procalcitonin har föreslagits som en mer specifik markör för infektion i stället för inflammation, men studier är motstridiga och mer forskning behövs för att upprätta korrekt användning av denna markör.
Sepsis behandling
Vuxna och barn
Den behandling av sepsis vilar på antibiotika, kirurgiskt dränage av infekterade vätskeansamlingar, vätskeersättning och lämpligt stöd för organdysfunktion. Detta kan inkludera hemodialys vid njursvikt, mekanisk ventilation i pulmonell dysfunktion transfusion av blodprodukter, samt narkotika-och vätsketerapi för cirkulationssvikt. Säkerställa tillräcklig näring, helst genom enteral matning, men om nödvändigt med parenteral nutrition-är viktigt under långvarig sjukdom.
Ett problem med lämplig hantering av septisk patienter har varit förseningar i förvaltningen av terapi efter sepsis har bekräftats. Publicerade studier har visat att för varje timmes fördröjning i hanteringen av lämplig antibiotikabehandling finns en tillhörande 7% ökning i mortalitet. Ett stort internationellt samarbete har inrättats för att utbilda människor om sepsis och till bättre patientvård med sepsis, med titeln "Att överleva Sepsis kampanjen". Kampanjen har publicerat en evidensbaserad översyn av strategier för svår sepsis en färsk meta-analys visade att EGDT ger en förmån på dödligheten hos patienter med sepsis. I december 2008 en del kontroverser kring dess användning fortfarande och ett antal studier pågår i ett försök att lösa detta.